小夏行走集（感谢各位老师）

d****7 · 发表于 2011-11-19 20:28

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本帖最后由 dddd1007 于 2011-11-22 11:05 编辑

至此实际上这个帖子已经达到了我的目的，因为让我明白了一些问题。
在后面的跟帖中，有锦纹老师、超越丹溪老师的谆谆教导，有lyyhb999老师的当头棒喝，还有昨人老师、xpfxhr老师等无私的点拨指导，让我获益匪浅。
我知道我的水平还不能够入各位的法眼，不过也请等等，再过几年且看我的变化。虽然世事无常，医学水平或进或退，不过我希望尽量助人的想法不会变。即使不能为医，能做的事情也有很多。
谢谢各位老师了，也恳请日后不吝赐教！

本人是一名山西中医学院09级的学生，刚刚学习中医两年半，姓夏，所以周围的人都叫我小夏。因为自己有一些感悟，又本着初生牛犊不怕虎的无知精神，自大二第一学期末就开始为人诊病。又因为旁边就是附属医院，所以我这里的病人主要是身边去医院找老师没有看好的学生。在周围的朋友圈里稍稍出点名，病人也算不少。凡看一病，都要做详细的病案记录，给自己的病案集起名《医学行走集》，义为行医之路，蹉跌前行。
本着更进一步的念头，我打算发在这里请各位老师指点一番。烦请各位老师不吝指导，指出我的问题和不足，甚至给出一些建议，让我开阔思路，走出误区。

另外还有一篇我学习大二的时候学习中医的感悟曾经发出来：中医初入谓之难

d****7 · 发表于 2011-11-19 20:37

病案一：月经病以外感治，小青龙汤显奇功
某女，23岁，2011年11月10日晚19点来办公室求诊。月经后期10周，素有冬日手足厥冷至手指，时流清涕，右鼻孔肿痛。左右膝有外伤史半年，至今疼痛。虽无月经，但每次本该行经时有小腹暖痛之感。纳谷香，食欲亢，二便调。近2月来情绪低落，素神情淡漠。眠可。
舌中后部苔白腻而浮黄，左脉细略弱，右脉略弦，关脉大。

诊断：肺气不降，湿浊内生。

处方：细辛3 干姜6 五味子9 泽泻12 苍术9 黄柏9 升麻12 白芍9 当归15 百合30 炙麻黄9 炙甘草9 生姜三片大枣三枚为引。

追诉1：一剂后月经淋漓而来，自觉面部、手足皮肤干燥，口干咽燥。诊脉略芤。三剂尽，2011.11.16 9:56 短信告知行经正常，嘱观察。

超**溪 · 发表于 2011-11-19 21:19

我没资格怀疑，但真联系不起来，不得不佩服你的胆量和活络的思维。

夜***趣 · 发表于 2011-11-19 21:22

我没有看懂，有看懂的吗？请分析一下。

昨* · 发表于 2011-11-19 22:47

回复 2# dddd1007

月经病，期量色质呢、、，还有，个人觉得加个主诉的好。

d****7 · 发表于 2011-11-19 22:52

病案二：寒饮停肺又在胃，合方治难效快捷
赵某，女，18岁。2011.11.16在教室求诊。咳嗽2日，咳声频繁，为短促呛咳，自觉有气上冲至咽喉。有少量冰凉清稀之痰。咳时汗出发热，若周身有衣被紧护则不咳。口中泛恶，吐出稀涎，若下咽则上泛更重，并有舌根部抻直收引之感。咽部无干痒，口中湿润，略口渴。
近几月月经量少，周期正常，伴有腹痛，痛感收引。若运动则同样发作。若痛剧，则自觉有寒气下引至足心。
舌边尖红，苔薄白而润，脉滑略数。左关脉浮大，右关脉极滑。双尺脉细弱。

诊断：肺胃水停，风邪袭表引动。水不涵木。

处方：小青龙汤、吴茱萸汤、桂枝汤合方化裁
炙麻黄9 杏仁9 干姜3 防风9 半夏9 桂枝9 白芍12 柴胡6 薄荷3（后下）吴茱萸9 肉桂3
细辛3 紫菀9 葛根15 炙草3

追诉：第一剂煎药时煎错，放入9g薄荷同煎。服后咳嗽加重，但不泛呕，口中清利，喉中舒适。两剂结合刮痧后，自觉症状消除。

d****7 · 发表于 2011-11-19 22:57

回复 dddd1007
月经病，期量色质呢、、，还有，个人觉得加个主诉的好。
昨人发表于 2011-11-19 22:47

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谢谢指导，确实发现自己在这里没有注意到。
头一次治疗妇科疾病，以前都是偏重于肺系的，所以反应不是很敏锐。
10周前行经正常，每月1次（我也不好意思问更详细），量正常，色暗无血块，质稀。

d****7 · 发表于 2011-11-19 23:11

病案三：湿病反用滋阴治，但燥不润反不和
某男，20岁。一月感冒不断，现余邪未清，自觉咽痒，有白色黏痰。口中黏腻不适，甚则口甜。精神差。舌略红，腻苔满布。脉细。

诊断：湿阻中焦
处方：平胃散加半夏、竹茹、石菖蒲、佩兰、茯苓 2剂

追诉1：精神好转，口干略好，痰涎减少。舌略红，中后部腻苔，脉细弦。
处方：温胆汤化裁 5剂

追诉2：四剂后，舌苔忽起，难下。腹中痞满胀气，黑色稠厚大便日行三次，时腹痛，舌尖红，舌苔后部黄腻，脉弦。
处方：温胆汤合二妙散 2剂

追诉3：不效，诸症不变。病人自述每食热食或热水则症状加重，待温度降低则服后无碍。自忖或为阴伤？
处方：百合乌药汤 7剂

追诉4：服后立效，7剂后多数症状消失。以温胆汤合同仁堂生脉饮口服液善后，愈。

d****7 · 发表于 2011-11-19 23:12

回复 5# 昨人

………………下次一定加主诉

x****r · 发表于 2011-11-19 23:15

辛散温通固能取效于一时，但不是长久之策。
病人冬日手脚冰冷，即便是阳虚体制，不能说明现在所得是阴症。
服后咽干诸症，典型温药导致的。

昨* · 发表于 2011-11-19 23:31

回复 6# dddd1007 外寒引动内饮，小青龙加减足矣，愚见。
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d****7 · 发表于 2011-11-19 23:31

回复 10# xpfxhr

确实如您所说，口咽干燥说明损伤津液，所以这是我用药不周的地方。我这里也有点疑惑：细辛有说擅除肾中陈寒，因此我才使用，但是舌根腻苔未化，却有了上焦津液损伤的问题，是不是所谓“除肾中寒湿”的理解有误？
后期还要持续的活血化瘀兼以补血来治，我这也只是治标之法。打算等经尽后进行调治。

d****7 · 发表于 2011-11-19 23:32

本帖最后由 dddd1007 于 2011-11-19 23:36 编辑

回复 11# 昨人

略有两点疑惑：
1.似乎也有胃中寒饮，想到吴茱萸汤更为切合病机，小青龙汤或许散胃中上逆之寒饮不足？
2.您能否说一下是不是由于薄荷煎错引起咳嗽的？还是我处方仍有问题？

x****r · 发表于 2011-11-20 00:05

细辛“达表入里祛除寒邪”。我觉得这个药止痛，镇咳比散寒明显。风寒表证周身疼痛，或者头疼比较明显非常有效，镇咳的话，甚至一些风热的外感，加少量的细辛都能收到明显的效果。至于除”寒湿”，我没有什么深的体会。
根腻不一定就是肾湿。确实有舌尖属心，舌体属脾胃，两侧侯肝胆的看法，大多数时候疾病的表现不是这么规范的。判断证行还得四珍合参
我非常赞同早临床，也很欣赏lz把得失记录下来，我相信过几年，你在回头看看一定会有新的体会:)

d****7 · 发表于 2011-11-20 00:18

回复 14# xpfxhr
感谢您还把您的宝贵经验分享出来。我对细辛的认识主要是在于治疗哮证时细辛干姜五味子祛除痰涎很快，而且那时的舌苔普遍见到的都是舌根白腻，也就相信了“除肾中寒”的说法。这个病案又因为矛盾在下元要多一些，所以觉得是下焦寒湿阻滞的病机，并且有肺气的不宣，才使用了小青龙去桂枝的思路。
对于湿病我比较头痛，上个学期来诊的病人基本都是舌苔厚腻，但是很难褪，不知您是否可以指点一二？从辨病和治疗上。

l****9 · 发表于 2011-11-20 10:04

最好别再乱为人家开放，一是你还没有资格；二是你还没学好。
岂不是拿人做实验？？？

昨* · 发表于 2011-11-20 10:45

回复 13# dddd1007

小青龙伤寒中怎么说的？伤寒表不解，心下有水汽！就是外有寒不解，水饮停于心下胃脘部。此处近肺胃，水饮扰胃、胃气上逆则呕，水寒射肺、肺气失宣则咳。
薄荷辛凉，不知取之何解，但久煎去之辛、留凉，同性相求，引寒咳甚。
愚见。

d****7 · 发表于 2011-11-20 10:45

回复 16# lyyhb999 您说的在理，我虚心接受。 
不过我这样也有一些原因。找我看病的这些同学往往是其他老师没有治愈的，或者是急症找我处理。而我其实只要可以也不会随便给人诊疗，尽量建议找医生或者多休息。只要能不看就不看。 
您说有学不到的地方，我承认肯定有，但我发展就是在这些过程中提高了我对书本的认识和理解，也促使我更努力学习。 
当然为了防止危险和避免资格的问题，我的方子都是找老师审查过而签字的。老师对大方向没错而且没有危险的方子很少修改，是为了让我自己体会。老师的水平远远高于我。 
不知您是否能理解？
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锦* · 发表于 2011-11-20 12:39

二案首诊患者咳嗽加剧应该是药物触动症结所在  正邪相击导致，不是薄荷3g同煎的啥作用。
一案本就是血不利化水湿  小青龙汤的麻黄有鼓舞阳气作用不单纯是解表。其实这个方使用不错  解释过于教科化了。
三案压根你没有考虑外邪是否除尽一味调里。
本应该言语多鼓励新人的，但楼主似乎应该多跟你老师潜心学习临床。
实话实说请理解。

超**溪 · 发表于 2011-11-20 12:44

最好理法方药能一气贯通，不然有作假嫌疑。你的文章，处处强调是老师治不好的，我不信以二一年多的学历就能开方处药，如有，真是天才，但天才应该不会开出这种方子。不是我嫉妒你能的神速，而是中医没你说的这么简单，学医的，头脑往往不是那么笨的，没那么好骗的。况这里很多是真正的高手哦，想学习，就别说是老师治不好的，你接诊。这样未免太狂了。也许天才是够资格狂，也许天才不是我们凡人能懂的。呵呵。。。。

d****7 · 发表于 2011-11-20 13:17

回复 20# 超越丹溪 实在不好意思，是不是因为我没说清楚，所以好像有自夸的嫌疑呢？ 
首先我好像并不是处处谈及是老师看不好我接的吧？而且我确实这样的情况，有些找到老师没效果的，估计也是同学谬信来找我，我真的是实话实说。 
首先我的水平就是不高，所以才要请大家的指点，包括我老师的。 
您都看出来我的水平有所不足了，因为我真的接触的时间还不够，不过您能不能更加细细点一点，让我更加看清差距呢？我确实是因为老师平常对我自己的案评论的少，才出此下策。 
另外说说我说的老师没看好我接诊，不是我水平高，而是所谓“病急乱求医”的原因吧。医生看病未必十全，总有一些漏网的，您说是吗？ 
至于我如此不成熟的行为，我是这样想的:之前我是学计算机的，知道写代码练习的重要性，现在觉得如果毕业后没出过多少方子，那直接上临床也只是从头开始害病人而已。 
还希望老师们多多批评。
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d****7 · 发表于 2011-11-20 13:21

回复 19# 锦纹 谢谢您的指教。 
向您讨教一个问题:如何判断服药后症状加重是邪正交争还是处方错误呢？这个问题我思考很久了，但是一直没有什么结果。
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h****z · 发表于 2011-11-20 17:52

佩服！我比较赞成先自己给自己试试，再给别人试试。要不自己开的方都不敢吃，怎么敢给别人开方。声明：我不针对人说话，只针对事说话。

锦* · 发表于 2011-11-20 18:55

回复 22# dddd1007

源于你的辩证思想，再则3g薄荷同煎会有多少作用？其作用怎么就回导致咳嗽？再说小青龙汤处理临床咳嗽比较普及类似首剂出现咳嗽加剧问题很多，二剂咳嗽就会基本痊愈。由理论再到临床这样总结应该很确定了。

b**/ · 发表于 2011-11-20 21:19

慢慢修吧！大道至简，大音希声。

d****7 · 发表于 2011-11-22 11:08

谢谢以上各位老师的指点！

t***2 · 发表于 2011-11-22 21:24

中医就靠临床实践，累积用药经验。

昨* · 发表于 2011-11-23 10:46

回复 1# dddd1007 首先呢，我也只是大五的学生，虽也开过几个方子，但也只是入门小菜鸟而已。 
其次呢，老师们看不好的病人多了去了，这是事实，并不是说医技怎么，而是五分钟内想出两天汤药就治好一个病也不是每次都行，时间精力而已。 
再次呢，看你这几个病案，只觉不系统而已，等大学毕业把医学整套的东西有个系统后相信会好很多。思路还是不错的。 
好吧，都是学医人，大小方圆，谨记之，共勉。
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c**s · 发表于 2011-11-24 16:52

回复 6# dddd1007

搞什么9克……

戒* · 发表于 2011-11-24 22:18

学中医不在时间长短，而在悟性与实践，大胆思考勇于实践，是学中医的最好途径，也是发展中医的必经之路!支持你

[病案讨论] 小夏行走集（感谢各位老师）

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