转自全科 心梗治疗一例

随*生

八十岁女，头晕乏力一天，胸闷半小时入院，今晨无明显诱因出现头晕乏力，于我院门诊心电图提示：心律每分七十七次，急性下壁心梗，房性早博。拟急性下壁心梗、脑供血不足收住院。办理入院过程中渐出现心前区闷痛，持续不缓解，能耐受。无气急、大汗淋漓无晕厥抽搐。既往否认特殊病史。查体：神清，听力差，体温三十七，呼吸十八，血压一百四的八十。颈静脉无怒张，双肺无罗音，心律七十八，早博三次，无杂音，肝脾不大，下肢无水肿，神经系统未及异常。常规心电图十二导提示II  III  AVF见抬高ST倒置T病理Q波，心肌酶CK高明显CKMB正常LDH高明显，肌钙蛋白阳性。予家属沟通，不愿介入支架治疗。予阿匹，低分子肝素钠抗凝，硝甘减轻心脏负荷、扩冠，丹红改善微循环，钾镁极化液改善代谢等

次晨复查心电图，加做右胸导联，提示下壁、右室心梗，血压低，停硝酸甘油，追加补液量至1500ML，其中盐5G，随即出现重度房室传导阻滞，心律约四十次/分，血压持续不升，并有继续下降趋势，交代病情，需行起搏器及介入支架，否则随时可出现心跳骤停，家属不愿上述治疗方案。即予阿托品1.5MG静推，1.5毫克静脉维持，甲强龙一支静推，多巴酚丁胺维持。血压维持至100-110/55-75MMHG，心律四十次以上。后于下午重复使用阿托品一次。尚无明显气促，无明显颈静脉怒张，肝脾肿大及下肢水肿，但尿少.

当天晚上再发心律下降，值班医生予阿托品静推1MG，甲强龙一支，静脉维持1.5MG阿托品。早上我们去查房，生命体征平稳，尿少，患者呈瞻妄躁动状态，寻衣摸床，自言语，无法沟通。追问病史，无精神活动异常病史，无精神病家族史。怀疑是否阿托品作用。停用。白天我值班，给予安定5MG上下午两次分别肌注，并密观生命体征，中途心律再次下降，给予甲强龙一支静脉推注。白天几乎无小便。

当天白班下班时查房，生命体征平稳，少许出汗，嘱护士将前躁动拔掉的尿管重新给上，导出小便60ML。六点多钟时，住院总电话通知他在外面吃饭，值班医生忽略，让我去住院部处理该病人，去时患者心律不足三十次，呼之不应，心电监护血压50/30MMHG，呼吸存在，迅速给予阿托品0.5MG静推（因为阿托品拿得最方便），马上予50ML糖，异丙肾上腺素1MG微量泵，5ML/H，多巴酚丁胺调大，甲强龙一支推，奥美拉唑一支推。查双侧瞳孔4MM。后生命体征渐回升。观察一小时后减小多巴酚丁胺，异丙肾泵速。急查血糖，血气分析，电解质。查看球结膜轻度水肿，血压130/100MG情况下，速尿半支静推，上半夜瞻妄躁动，后半夜清醒，安静，生命体征平稳，整晚尿量1500ML。检查回报呼吸性碱中毒，低钠127。

晨复查心电图，提示频发房早，I度房室传导阻滞，心电图呈心梗演变，T波已经起来，ST段略有下降。
.晨清醒，意识状态可以，生命体征平稳，无气促及胸闷，无下肢水肿、颈静脉怒张等。晚上我夜班，下午接班时，患者轻微躁动，略显瞻望，血压心律偏高，停用异丙肾上腺素及多巴酚丁胺微量泵，夜间9点再次烦躁明显，予安定半支肌注，1点再次半支，凌晨6点护士通知躁动异常，心电监护电极片已脱，血压不能测，下肢留置针已漏。手测血压，心律明显升高，再次5毫克肌注后镇定差，半小时后开始静脉泵安定，连续两支，躁动略好转，减速就很明显。本来想给半支氯丙嗪，考虑风险太大。


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闲话：右室心梗最易出现休克，体循环瘀滞，左心有效充盈不足，输出量不够，无尿即为表现。下壁心梗最易出现心律传导阻滞，无法起搏器情况下异丙可能效果更明显些，但极易诱发异位激动点敏锐性致恶性心律失常，用该药得把眼睛睁大，随时做好可能下一步处理。甲强龙减轻传导束水肿。右室梗液体不能太限，此病人因内部观念不一致，没行扩容，但个人还是支持扩容，并且当晚推速尿也是在加快液体滴速后行的，实际上不该贸然利尿，当时考虑可能存在脑水肿致精神异常，长时间灌注不足恐发急性肾衰，其次如果一直灌注不足不能纠正，别说半支速尿，就是几支也无效[tr][/tr]

l***d

支持扩容~左室怕容量，右室怕压力~

踏**痕

很典型的下壁心梗病例，学习了，谢谢楼主分享！

简***同

低钠的原因?瞻妄躁动的原因？低钠。

l****6

很好的病例，典型的右室+下壁心梗。病程也比较凶险。处理的也挺到位。1，发现心梗迹象应立即加做右室、后壁，以免被动。2、患者低血压、尿少首先应想到扩容，怕左心负荷大可以观察，能平卧，无呼吸困难，无肺底罗音就问题不大。3，心律慢如果不能在短时间恢复应该临时起搏，阿托品多了肯定躁动，加重心肌耗氧；异丙肾风险大。家属不同意也没办法。4、家属不同意介入怎么没考虑溶栓？开通血管总是最根本的，虽然80岁，体质好也可以获益。

l****6

楼主的头像很潇洒，印象深刻。

y****8

学习了，谢谢楼主分享！

简***同

闲话：右室心梗最易出现休克，体循环瘀滞，左心有效充盈不足，输出量不够，无尿即为表现。下壁心梗最易出现心律传导阻滞，无法起搏器情况下异丙可能效果更明显些，但极易诱发恶性心律失常。甲强龙减轻传导束水肿。右室梗液体不能太限，此病人因内部观念不一致，没行扩容，但个人还是支持扩容，并且当晚推速尿也是在加快液体滴速后行的，实际上不该贸然利尿，当时考虑可能存在脑水肿致精神异常，长时间灌注不足恐发急性肾衰，

l****8

本病例汇报的有点混乱，不好理顺。

鱼**0

谢谢楼主分享！

m****9

谢谢楼主   分享了

新***刚

我也抛块砖
从描述上看，患者心梗后出现心原性休克。
但患者无明显心衰及肺循环瘀血表现。
虽然扩容会加重心肌负荷加重心肌缺氧，但不扩容势必出现肾功能衰减，休克状态会加重脑细胞的水肿，心肌灌注不足，缺血缺氧也可诱发心律失常。我想还应当适当扩容。并溶栓及扩冠。
患者心律慢，提心律药物易致异位搏动，建议保持电解质及内环境的稳定，必要时可少量应用洋地黄类药物。(洋地黄为心梗禁忌)
个人拙见