种植与颌骨缺损功能重建

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【专家***】种植与颌骨缺损功能重建
作者：上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颅颌面种植科张志勇


颌骨重建与口腔功能的恢复


       牙齿是直接行使咀嚼功能的器官，与发音、语言及面部外形等均有密切关系。颌骨缺损的同时均伴有大量牙齿的缺失。20世纪80年代初随着显微外科技术的引进，血管化骨移植的临床应用，显示颌骨缺损修复技术进入了一个新的阶段，但是颌骨缺损的修复也仅仅是恢复了颌骨的连续性和完整性，恢复了部分面容，远未达到口腔功能的恢复。然而，骨结合种植体诞生以来，尤其是将种植体引入到移植骨的功能重建后，标志着颌骨缺损修复真正进入了一个功能重建的时代。


       颌骨缺损重建与种植义齿的修复是一项系统工程，涉及多学科领域，尤其是颌骨缺损的范围、形状不一，遗留组织的解剖结构不同，给种植修复带来了较多不确定因素。因此，术前规划与制定尤为重要，而且必须由口腔颌面外科医师与口腔种植科医师共同参与完成，就种植医师而言，除参与整个重建计划外，重点是制定与种植有关的治疗计划和术前各项准备工作。




血管化和非血管化骨移植与种植体结合的比较


       血管化骨移植  血管化骨移植指移植骨植入受区后通过显微外科技术即刻恢复移植骨血运的植骨过程。血管化骨移植血运丰富，具有较强的抗感染能力，而且愈合快、骨吸收少。同时可复合移植软组织的缺损，被公认为是修复颌骨缺损最有效的方法。


       非血管化骨移植  非血管化骨移植采用游离骨移植进行颌骨重建，因不具备抗感染能力，则要求受植床有良好的血运。在手术过程中，必须有充分的软组织覆盖。


       种植体与移植骨的结合  对骨结合式种植体在血管化和非血管化中与骨结合的过程，从形态学观察和界面结合强度的测试来看，植骨同期行种植体植入，其界面与骨组织结合牢固。在血管化骨移植中，种植体与骨的结合和常规种植与骨的结合相同；而非血管化骨移植尽管发生“爬行替代”，但种植体仍能在种植后60 d起，随着死骨的吸收，新骨的生长而产生有效的骨结合，但在骨结合的时间上，要比血管化骨移植延长。提示临床上除了血管化骨移植可同期种植外，非血管化骨移植在修复颌骨缺损的同时，也可植入种植体以行义齿修复。从供骨自身强度比较来看，血管化骨移植由于保留了血供，骨结构不发生改变，仍保持原先固有骨强度；而非血管化骨移植，其供骨经历了结构改变过程，其骨纤维密度、骨小梁排列均稀疏，致其强度下降，这已被大量临床和动物实验所证明。


种植体在颌骨功能重建中的应用


种植体的植入方式


       Ⅰ期植入（同期植入） 即在骨移植修复颌骨缺损的同期植入种植体，以期达到早期恢复口腔功能的目的。


       Ⅱ期植入（延期植入） 即在移植骨愈合后再行种植体植入，通常在植骨3～6个月后进行。


移植骨的特征及与种植的关系


       髂骨  髂骨是临床研究和应用最多、效果最好的骨移植材料之一，尤其是对部分下颌骨体部缺损患者的移植，其种植美学效果和咀嚼功能更为理想，髂骨最适合一侧下颌骨体部缺损的修复。


       腓骨  腓骨是目前最受人们关注的颌骨缺损移植骨，80年代有研究分别报道了腓骨瓣在颌面外科和整形外科的应用。


CAD/CAM技术在颌骨三维重建与种植技术中的应用


       CAD/CAM技术在颌骨三维重建与种植领域的应用已成为当前的一大亮点。该项技术首先通过对患者螺旋CT扫描，以获取颌面组织相关信息后，在三维软件与CAD/CAM系统指导下，应用工程技术完成三维颅颌面模型，术者可以在三维模型上进行颌骨重建和模拟种植手术。CAD/CAM技术流程图如下：螺旋CT扫描获取断层和重组信息→计算机图像处理→三维模型重建→CAD/CAM快速原型制作→模拟颌骨重建与牙种植手术过程→最终完成与确认个体化手术方案。


上颌骨缺损功能重建


       上颌骨是构成面中1/3的最大骨骼，其特殊的位置与三维解剖结构形态特征，对维持面部的外形及行使咀嚼、吞咽、语言等功能具有十分重要的意义。以往上颌骨的缺损主要采用游离软组织瓣充填上颌骨缺损遗留的死腔，这类修复方法由于仅仅是软组织修复，没有修复缺损的上颌骨及面中部骨骼，无法行牙种植体植入修复牙列缺损，恢复咀嚼功能。


       Tideman等率先开展使用预制钛网托槽，将自体髂骨碎骨片充填于托槽内，经紧压塑形而恢复上颌骨形态，并行Ⅱ期种植体植入术。该术式为恢复缺损上颌骨的解剖结构和咀嚼功能开辟了新领域。但其不足之处在于铸造钛网精度及弹性较差，术中调整难度大，而且种植体植入不能与颌骨修复同期进行，Ⅱ期种植手术需避开植入区的钛网等，故该项技术未能得以推广。
      近年来，上海交通大学医学院附属第九人民医院采用血管化自体游离复合骨瓣重建上颌骨缺损、同期行骨内种植体植入取得了成功。尽管上颌骨重建应用的游离复合骨瓣众多，但游离腓骨复合瓣修复颌骨缺损为不少学者推崇。尤其是腓骨具有二层密质骨，种植体植入初期稳定性能好，骨结合后的强度要大于其他移植骨。对上颌骨重建的种植，除使用常规的牙种植体外，还尝试了颧种植体的植入。使用特殊长度的颧种植体，既利用了颧骨的骨量，同时大大增加了种植体与骨组织结合的面积，又避免了腓骨高度不足的缺陷，使修复后的种植义齿能较好承受咀嚼压力，发挥最佳咀嚼功能。根据经验，一侧上颌骨重建需植入1颗颧种植体及2～3颗常规牙种植体（图1）。
A：左上颌骨恶性肿瘤；B: 左上颌骨切除腓骨修复同期种植体植入；C：X线片显示种植体骨结合良好；D: 种植修复完成
图1 上颌骨切除腓骨修复同期种植体植入
下颌骨缺损功能重建
      因外伤、肿瘤等所致的下颌骨缺损均伴有大量牙齿的缺失和咀嚼功能的丧失，因此下颌骨缺损的重建尤为重要。由于下颌骨的解剖形态与上颌骨相比较为单一，因此下颌骨缺损的功能重建在很大程度上得以实现，临床效果良好。下颌骨缺损重建目前主要采用血管化自体游离骨瓣移植、种植体同期或延期植入，根据种植体植入的骨质量需求，临床上最常用的移植骨为髂骨与腓骨，由于髂骨的骨量充足，重建后能恢复原有下颌骨的高度，因此可植入一定长度的牙种植体，理论上可承受一定的咀嚼压力，并避免修复后种植牙的冠根比例不协调，设计髂骨时，将髂嵴面的密质骨朝口腔侧，使种植窝的上方具有较厚密质骨而增加植入种植体的初期稳定性和骨结合的强度（图2）。
A：左下颌骨切除；B：血管化髂骨移植同期种植；C：X线片显示种植体骨结合良好；D：完成种植和固定义齿修复
图2 下颌骨切除髂骨移植同期种植
       种植体的植入方式与常规牙种植类似，术前制作手术模板，选择二段埋入式种植体，术后创口严密缝合，使移植骨和植入的种植体与口腔完全隔离，避免植入物的感染。腓骨具有双层密质骨，是理想的种植骨床，其具有的分段塑形优势，尤其适合于一侧以上下颌骨缺损或全下颌骨缺损的重建。但高度不足是主要缺陷，腓骨植入时应向口腔侧提升，以恢复牙槽骨高度为主，避免修复后的冠根比例不协调，选择种植体长度时，应参考植入腓骨的高度，尽可能充分利用腓骨二层密质骨的特点，增加骨结合的强度。种植体植入的操作程序与常规牙种植的步骤类似。
       上述提到腓骨的高度不足，仅为下颌骨高度的1/2～3/5。因此，在行同期种植时，增加种植体的长度可以弥补腓骨高度的不足。但是临床上仍不甚满意。近年来，根据腓骨的血供与解剖特点，采用腓骨重叠技术，将腓骨截断后叠加，可以完全恢复原有下颌骨的高度，彻底改变了原有腓骨高度不足的。缺点及种植修复后冠根比例倒置等不足。同期种植中，如果选择一定长度的种植体植入，种植体可以完全穿透上层腓骨并且进入到下层腓骨内，达到固定上、下层腓骨的作用，临床效果令人满意（图3）。
A：术前X线片显示右下颌骨肿瘤；B：双层腓骨移植钛板固定，同期种植体植入；C：术后X线片显示种植体骨结合良好；D：完成种植和固定义齿修复
图3 下颌骨切除腓骨重叠同期种植

摘自：华西口腔医学杂志第29卷第2期