主因行为异常，进行性痴呆11年，伴肢体运动障碍6年

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患者，男性，86岁，离休干部。主因行为异常，进行性痴呆11年，伴肢体运动障碍6年于1997年7月住院。

　　患者于1987年初开始出现不知羞耻，常在公众场合**，饮食不知饥饱，经常看见什么吃什么，没有三餐规律性。并常出现幻视、幻听症状，说看见"墙上有人头"，常听见有人叫自己的名字，听见别人在身旁吵闹。患者早年从事编剧工作，离休后还时常写作，看书，但自1987年开始注意力不能持久，书写和阅读活动减少。1年后患者有欣快，近记忆力障碍，不能述说刚看过的电视剧情节，不能回答时任国家主要领导人名。行为幼稚，常把公务员叫做小猴子。思维活动不连贯，如问"你干什么工作？"。回答说"你看过我写的剧本吗？我们家小孩也是搞艺术的，我现在住在医院里"。当时神经系统检查显示眼球运动正常，颅神经完好。四肢肌力及肌张力正常。下颌反射活跃。右上肢腱反射高于左侧。双下肢病理征阴性。曾服用碳酸锂等药物效果不明显。此后常在公众场合露阴，随地小便。坐卧不安，外出游荡。穿衣，洗漱等日常生活需要人照料。外院MRI显示皮层脑沟及双侧额颞部蛛网膜下腔明显增宽，右侧脑室旁陈旧小缺血灶。1989年8月右上肢出现不自主震颤，手中物品常无故掉落。1990年4月神经科检查显示：语言表达流利，理解尚可，但记忆力、计算力、定向力明显减退。MMSE评分为8/30。思维活动不连贯，自知力丧失。颅神经正常。四肢肌力正常。右上肢静止性震颤，右上肢肌张力稍高。无其它异常体征。再次行MRI检查显示双侧额颞叶萎缩以颞前1/3为明显，脑室系统中度扩大，脑室旁及基底节区少数腔隙缺血灶。SPECT显示双侧大脑皮层代谢普遍性减低，以前额、颞叶为著。1992年2月后逐渐出现行动缓慢，上肢运动笨拙，行走时身体不稳，经常跌倒，需要他人扶持才能下地行走，因此经常卧床或坐轮椅，日常生活需要他人料理。1994年出现双眼球下视受限，双上肢肌张力高呈铅管样。双下肢肌力4级，肌张力正常，不能独自站立或行走。右侧Chadock征阳性。头颅MRI检查仍显示双侧额颞叶萎缩明显，脑室系统扩大，脑室旁及基底节区腔隙缺血灶增多。1995年患者高度痴呆，出现缄默不语。此后上述患者肢体运动症状进行性加重，卧床不起。1997年10月因发烧，呼吸困难住院治疗。

　　过去史：高血压40年，长期服降压药物，血压稳定。1993年因右下肢无力而跌倒引起左股骨颈骨折。吸烟史20余年。其它个人和家庭史无特殊。

　　内科检查：T38.8℃,R28次/分，P92次/分，BP135/90mmHg。发育及营养状态正常。表浅淋巴无肿的大，甲状腺无异常肿大，双肺可以闻及粗糙湿性啰音，心脏听诊无异常发现，腹部诊肝、脾、肾脏等无异常。

　　神经系统检查：高度痴呆，无语言反应，可以自动睁眼，瞳孔为白内障术后改变，形态不规则，对光反应迟钝。双眼球各方向活动受限。压眶双侧面部均有表情反应，角膜反射存在，眼前庭反射、咽反射存在。呈去皮层样姿势，痛**后双上肢肌力5-/5，双下肢4/5。四肢肌张力铅管样增高，颈肌张力也明显增高，头颈前屈后伸幅度受限，偶见左上肢阵挛样抽动。下颌反射活跃，双侧掌颌反射阳性。双上肢腱反射存在，双膝和踝反射偏低，双侧Babinsky征阴性。

　　患者入院后因持续高热，排痰不畅，呼吸衰竭和感染性休克，于97年11月行气管插管，间断机械通气治疗。1998年1月再次因呼吸衰竭行气管切开，此后病人长期呈去皮层状态，间断机械通气，鼻饲维持营养，生命体征稳定。于2001年9月22日因并发多脏器功能衰竭而死亡。

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神经病理检查
　　脑重960g，额叶，顶叶，颞叶普遍萎缩，但以颞上回和右额叶的中央前回稍重，脑干，小脑也存在明显萎缩；脑底动脉硬化伴粥样斑块形成

　　冠状层面：皮层灰质界限欠清楚，皮层下白质体积明显减小，质地较硬；苍白球，尾状核，丘脑及**体萎缩体积减少；脑室系统中度扩大；右侧颞叶皮层1×1×1.5cm，顶枕交界皮层2×3×2cm陈旧性梗塞灶；脑室旁，基底节，丘脑，脑干散在分布米粒大小腔隙软化灶

　　黑质，蓝斑色泽变浅

　　脊髓及神经根轻度萎缩变细

　　镜下

　　HE染色

　　大脑皮层分层结构欠清楚；额叶、顶叶、扣带回和岛叶等皮质神经元数量明显脱失；额叶、顶叶、扣带回、岛叶皮层及杏仁核团可见气球样神经元（Ballooned neurons）；海马锥体神经元数量稍减少，形态基本正常

　　皮层下结构：苍白球、丘脑、**体神经元数量减少伴有胶质细胞明显增生；黑质及中脑导水管周围灰质，桥核神经元中度脱失伴胶质细胞增生，延脑中缝核细胞数量减少，橄榄核细胞体积减少；小脑普肯野细胞和齿状核细胞轻度脱失；脊髓前角神经元轻度脱失伴白质脱髓鞘；右颞叶、顶叶梗塞灶区的皮质2-3层呈分层样坏死，基底节和右侧大脑脚见数个直径5-10mm大小陈旧梗塞灶

　　刚果红染色

　　脑膜和额、顶、颞叶皮层中小血管淀粉样变性

　　Holzer染色

　　皮层及皮层下白质内胶质细胞大量增生

　　LFB染色

　　大脑，脑干和小脑白质纤维轻度至中度脱髓鞘

　　Bielschowsky染色

　　额叶，顶叶和颞叶皮层以及中脑，桥脑神经元胞浆内偶见球形样神经原纤维缠结；海马锥体细胞和齿状颗粒颗粒细胞见少量神经原纤维缠结，神经元胞浆未见典型Pick小体，无老年斑。

　　Gallyas和Tau染色

　　额叶、顶叶皮层、海马和无名质神经元少量神经原纤维缠结；皮层下神经核团如纹状体、丘脑和丘脑底核、黑质、红核、蓝斑、桥核、橄榄核、小脑齿状核等以及脊髓前角；运动神经元见大量球形团样缠结（globous neurofibrillary tangle）；葱状星行胶质细胞（tuft-shaped astrocyte）广泛分布于顶叶、扣带回、纹状体、丘脑、脑干灰质区，小脑和脊髓白质，在顶叶和扣带回皮层可见星形细胞斑（astrocytic plaque）

　　Ubiquitin染色

　　少数海马和额、颞叶神经元内Ubiquitin阳性包涵体，但皮质下基底节、脑干、小脑和脊髓神经元抗Ubiquitin抗体染色阴性。所有的胶质细胞病变的Ubiquitin抗体染色也显示为阴性

　　神经病理诊断：
　　（1）皮质基底节变性
　　（2）脑淀粉样血管病
　　（3）多发性脑软化灶

　　全身系统检查主要结果：
　　（1）双肺淤血，水肿
　　（2）慢性肝淤血，脂肪变性
　　（3）慢性间质性肾炎

　　临床病理小结

　　1、 例病人早期突出的症状是人格和行为异常，表现为不知羞耻，性暴露，饮食不知饥饱和幼稚行为；

　　2、 病程的中期，在全面认知功能减退的基础上出现运动障碍的症状如肢体震颤、强直以及经常跌倒，眼球活动受限等；

　　3、 晚期表现为去皮层状态；

　　4、 其发病形式和整个病情发展过程符合变特性痴呆特征；

　　5、 根据早期的主要临床症状和多次头颅影像显示的脑萎缩表现形式，本例生前诊断为皮克病；

　　6、 皮克病，由于其特定临床症候和形态学改变，被认为是叶性萎缩性痴呆的典型代表。