肝功能衰竭的诊治经验和教训 ICU病房的医院感染与护理管理（转）

老*驼

肝功能衰竭像心功能衰竭、肾功能衰竭一样常见，是多种病因引起的广泛的肝细胞死亡或急剧肝功能破坏所致的凶险的临床综合征，一切肝脏重症化的共同结局。对肝功能衰竭诊治能力的高低一定程度上代表了一个感染科医师的业务素养，大家可以谈一下自己在肝功能衰竭的早期诊断、预防、治疗方面的经验、体会、教训；新的治疗方法的应用（新药介绍及其应用时机、剂量和疗程，人工肝支持系统治疗，肝移植的适应证把握、手术时机选择和术前预处理等）
体会：肝衰竭的定义不再赘述，在这只谈以下治疗方面的经验。
1、基础治疗，（1）保肝治疗，(A)包括还原型谷胱甘肽、硫普罗宁等含有巯的药物，可清除体内自由基、稳定肝细胞膜、促进细胞膜的修复、减少肝细胞坏死速度、降低肝细胞坏死程度；提高细胞线粒体膜的修复，增加三梭酸循环的递氢体，提高细胞能量{MOD}、促进细胞修复，增加细胞核染色体分裂所需的能量，促进肝细胞再生。（B）前列腺素E1制剂,能活跃微循环,增加肝脏血流量,减少肝细胞坏死,促进肝细胞修复和再生。（C）给以足够的热量、维生素和含氮化合物，以满足肝细胞修复和再生所需的营养物质。（D）应用腺甘蛋氨酸促进胆红素的排泄。（E）应用乳果糖或生大黄，改善肠道功能，保持大便通畅，减少胆红素、氨及肠道细菌代谢产物的吸收，减轻肝脏负担。（F）应用血浆或白蛋白，增加血浆胶体渗透压，减轻组织水肿，防止腹水形成，补充胆红素代谢所需的蛋白质。（2）预防并发症，（A）应用洛塞克、泮托拉唑等制酸剂预防消化道应急性溃疡的发生，减少消化道出血的发生。（B）保持大便通常，减少氨的吸收，防止出现应血氨升高引起的肝性脑病；提高血浆胶体渗透压，防止脑水肿；补充支链氨基酸，纠正氨基酸失衡；（C）应用前列腺素E1制剂，增加肾血流量，防止发生肝肾综合征，避免应用肾毒性药物。（D）及时补充电解质，防止发生电解质失衡。
2、病因治疗，针对不同的原因选在各种治疗。（1）病毒性肝炎可考虑应用抗病毒治疗，但目前仍有争议，因为病毒性重肝的发病是应为免疫反应过强引起的，而目前抗病毒作用的药物的作用机理主要是提高免疫力如干扰素、胸腺素a1或其他胸腺素制剂，即使不是这类药物如拉米夫啶、阿德夫伟等核苷类似物一般在黄胆较深的情况也不宜应用。本人感觉重肝早期不宜应用免疫调节剂，但在中期以后应用胸腺素制剂对预防感染及预后是有效的。（2）药物性重肝，主要是立即停用可疑药物，明确的药物且有解毒药的应应用特效解毒剂，早期应用人工肝进行血浆置换、血浆灌流或MARS治疗对提高治愈率很有帮助。（3）急性妊娠脂肪肝，应尽早终止妊娠。（4）自身免疫性重肝可用激素冲击疗法。
3、人工肝治疗，可为肝脏再生提供时机为临床治疗的重要手段，部分重肝可通过人工肝治疗得到康复，获得新生。
4、肝移植，是各种肝衰竭通过内科治疗不能恢复所采取的最后方法，但费用昂贵，***稀少，技术复杂，目前国内开展的并不是很多，效果也不容乐观。
肝支持系统
研究一种肝支持系统来替代急剧衰竭的肝脏的设想很合理，但是实现这一设想却很困难。替代衰竭肝脏的理想替代装置应包括解毒、代谢和合成的功能，即应可执行肝脏所有主要功能。迄今，世界各地已经研究出各种不同的肝支持系统，不过均未得到肯定有效的证据。吸附型肝支持系统不存在肝细胞的替换，仅体现出肝脏部分解毒功能。这种支持系统，在体外循环装置的柱子中加上活性炭或其他吸附性颗粒，可吸附毒素，但也可导致血小板的丢失和凝血指标的恶化；可以暂时改善肝性脑病的症状，但对肝功能无改善作用，远期效益也不明显。也有人把来自于人或者其他哺乳动物的肝细胞接种在体外装置的循环管/柱中（同时有或没有吸附柱子均可）。有几个临床对照试验已经发表，一些初期报告显示这种人工支持系统对临床结局无改善作用。最近的一个多中心临床试验发现采用猪肝细胞为基础的生物型人工肝治疗的ALF患者组短期存活率有改善，但是还需要更进一步的研究来证实这一结果。由于该疾病相对较为少见，且病因多种多样，疾病的严重程度差异较大，移植手术过程多种多样，所以很难设置合适的对照和进行深入的临床对照试验研究。最近的一个Meta分析，把所有类型的肝支持装置都包括进来进行分析，分析发现生物人工肝支持系统对ALF的治疗无显著效果。其他的肝支持系统还包括：血浆置换、血浆灌注、体外肝灌注和门脉内肝细胞输注等。不过迄今为止，所有的这些肝支持系统都还处在实验研究阶段，不推荐用于治疗ALF。研究发现当进行异位或部分肝置换移植手术时，可见到原来部分肝细胞在某些情况下可以恢复其功能，但是这种恢复过程需要数周或数月的时间才可能出现，在这个时间中就需要肝脏的替换装置来维持，也就是说从长远来看，肝支持系统是需要的。

寒*

原则很明确，但是执行和效果不明显。