急性呕血讨论

张****t

患者  男    64岁  农民    主因呕血2小时来诊  
     二小时前（凌晨4点），  患者无明显诱因，突然胃部不适， 憋 闷，随呕出咖啡样液体，无胃内容物。呕后症状减轻。但不能活动，动刚呕血。乡医查血压180   /  100       肌注一针（用药不详），后送我院。
     查患者痛苦面容，被动**（卧位），发育良，营养好，神志清，瞳孔等大，对光反射存在，少语，无颈抵抗，腹部触诊（－） 体温37.1    呼吸18   心律78     律整   血压170/100        右侧肢体无力（有脑血栓病史14年）
      患者有脑血栓病史14年，否认肝炎、结核、糖尿病、胃病及心脏病病史
      查脑CT 示：脑软化、脑腔腺，
      腹部B超：胰腺探查不满意，余（－）
      胸片提示：肺瘀血、心脏扩大（因患者不能站立，是取卧位拍的胸片），
      心电图示：心肌缺血
      胃镜提示：浅表性胃炎、十二指肠溃疡（红色疤痕期），贲门部有一条索状突起，顶部有溃疡。已送病理，未发现新出血点，但胃内有陈旧性瘀血。在做各项检查的过程中，患者又多次呕血，均为咖啡色液体，随以上消化道出血收入院。
      讨论：1、上消化道出血诊断是否正确？
                 2、上消化道出血的原因？
                 3、肺瘀血、心脏扩大的原因？是否合并心衰？
                 4、应采取的治疗措施。

萨*

患者，老年男性，以呕咖啡色胃内容物为主要表现，既往脑血管病史，胃镜示：浅表性胃炎、十二指肠溃疡（红色疤痕期），贲门部溃疡样隆起。PE：血压170/100 mmHg
结合病例特点：可诊断上消化道出血：贲门溃疡样隆起（性质待查），十二指肠溃疡，高血压3级很高危，脑血栓后遗症期。
患者心脏扩大，不排除高血压所致，PE：  呼吸18次/分   心律78次/分 ，胸片提示：肺瘀血、心脏扩大，心电图示：心肌缺血，但无心衰的临床表现，诊断依据尚不充分。
治疗以禁食水、PPI抑酸止血、补液及能量、控制血压为主。注意输液量及速度，以免诱发心衰。

z****1

回复 2# 萨妮

z****1

上消化道出血

半**x

现病史不是很完善，呕吐前患者是否服用过药物，如止痛药，或是中药，患者三餐吃的什么？既往史不是很完善，比如血压高，既往有没有高血压病史，平时的血压是多少。脑血栓病史不详细，具体是血栓形成还是栓塞，当年发病的情况。患者否认心脏病史，有没有问其平时有无活动后心累、气促症状，夜间能否平卧，以及双下肢是否水肿。查体应该全面：比如检查患者鼻腔、口腔有没有活动性出血点。
根据以上提供的资料：1、诊断:上消化道出血，消化性溃疡出血可能性大。要与食管-胃底静脉曲张破裂出血鉴别。另外注意与鼻出血、口腔或口咽部出血鉴别。（曾经遇到过一个鼻出血病人，夜间睡着了鼻出血全吞胃里面了，醒来后觉恶心，呕吐出暗红色血液，急诊以上消化道出血收入，检查胃镜有浅表性胃炎以及幽门管溃疡，但没有看见活动性出血点。按照上消化道出血治疗2天，第三天患者鼻腔再次出血，才发现。）
2、肺淤血光从胸片看不明确，应结合患者病史症状、体征。
3、心衰：光有心影增大也是不能诊断的，需要有症状、体征，病情稳定后最好做个超声心动图。
4、应该急查血常规，电解质，监测血压，禁饮食，奥美拉唑静脉输入或泵入，贫血不重或者未再呕血不用再加止血药物。根据病人情况计算补液量，随时注意病情变化。

寒*

该患者上消化道出血的诊断应该成立，同时具有消化道溃疡，出血的原因应该是溃疡引起的。贲门部位的条索状突起性质难定，只能待病例结果明确。

至于诱发原因，可能与服药或者饮食有关。既往患有血栓性疾病，二级预防是应该服用阿司匹林的，虽然阿司匹林引起消化性溃疡的几率非常小，但是对于患有消化性溃疡的患者来说，服用阿司匹林也应该十分注意，必要时应该用潘生丁代替，以免加重溃疡或者导致出血。

不知患者高血压的病史如何，心脏扩大考虑**影响，还有长期高血压引起的心肌肥厚有关。不知当前是不是具有心衰的表现，但是肺淤血首先要考虑是心衰引起的。心律正常，强心药暂时不是很必要，可以吸氧改善。

当前治疗，以止血为主，抑酸，碱化胃液，必要时口服肾上腺素和小苏打水。禁饮食，注意补充电解质，维持水电平衡。同时应该严密观察血压变化，如果血压继续升高，可以静脉用药控制。

长期卧床患者应该注意护理，经常翻身，避免褥疮，还应该注意预防引起肺内感染的情况。

萨*

回复 6# 寒冰


    同意高见，很全面！

寒*

希望有最终的结果。

张****t

回复 5# 半夏cx
患者多年服用维脑路通、丹参、pss、多年。病前三餐吃的是小米饭和韭菜包子。既往无高血压病史，平时血压130/80，因时过多年，患者不懂医，说不清是脑栓塞还是脑血栓形成。无活动后心累、气促症状，夜间能否平卧，以及双下肢是否水肿。无
鼻出血、口腔或口咽部出血。谢谢你的提醒，补充与此以飨读者。

张****t

回复 6# 寒冰

患者一直没有心衰表现，心脏扩大是否与卧位拍片有关？也没有高血压病史，血压高是否与剧烈呕吐有关？未服用阿司匹林，但长期服用pss,不知出血是否与此有关？肺淤血实在不知是什么原因？以上问题望版主明示！

张****t

回复 8# 寒冰

通过禁食、止血、补液、抑酸等治疗，患者呕血逐渐减少直至停止，血压趋于平稳，基本恢复病前表现，消化道出血诊断明确。治疗一周后痊愈出院。

刚*

很好，不过肺淤血到底是什么情况