不同年龄组心房颤动的临床处理策略思考

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今见杨教授的《不同年龄组心房颤动的临床处理策略思考》写的精辟而通俗易懂，传给通道以便共同学习，共同提高！

房颤是最常见的心律失常，随着人口老龄化程度的增加房颤人群将不断增加，据统计目前在美国估计患者人数达2百多万，在中国目前估计患者人数达8百多万。而且房颤一旦发生很少只发作一次，绝大多数患者的房颤呈慢性过程，即如果不能得到有效治疗房颤多会伴其一生，表现为阵发性房颤反复发作，并逐步向持续性房颤过渡；持续性房颤会转为持久性成为患者的基础心律。因此，能有一种类似室上性心动过速的导管射频消融一样具有根治效果的治疗手段来有效控制房颤的反复性和持续性过程一直是心律失常领域的临床重点研究方向和良好愿望。

房颤患者在刚开始阶段有85%的患者有明显的症状，包括心悸、呼吸困难、疲劳、胸痛等。随着病史的延长或治疗后（不管是节律控制还是频率控制）症状可变得不明显甚至消失。尽管根据“AFFIRM”以及一些类似研究结果显示，给予药物治疗为主的节律控制策略并没有显示能够降低总死亡率和卒中的发生率，但人们也一直认为这并不意味着窦性心律不应该成为房颤治疗的终极目标。近年来，随着导管消融、微创外科等房颤非药物治疗技术的发展、成熟和广泛应用，基于这些技术基础上的节律控制策略已有越来越显示其优势，毫无疑问，这一优势的基础是这些技术所带来的窦性心律的长期维持率。而对于能够有效维持窦性心律的患者即能改善患者的生活质量，包括消除症状和改善体力状态，也能改善预后，即能降低总死亡率和卒中的发生率。因此，可以说主张和强调房颤节律控制策略的真正后“AFFIRM”时代已经到来。

尽管一般认为房颤是一个老年性疾病，但是由于房颤的发生和发展机制主要与衰老引起的心房生理、心电和结构变化等因素有关，而这些变化及其程度并非单纯与年龄的增长相一致，并且房颤也是一个与基础心血管疾病密切相关的疾病，因此房颤患者的年龄跨度很大，从不到20岁的年轻人到90多岁的长寿老人都会见到。尽管在临床上数十年来针对房颤的“防颤、控率、抗栓”三大策略没有实质性的变化，但由于不同年龄阶段房颤的病因、类型、发生机制、临床表现、终点事件、治疗效果和预后等会有一些不同，因而对 “防颤、控率、抗栓”三大策略的侧重点也应有所区别。以下是笔者就这一问题的思考，供同道指正。
一、不同年龄组的划分：根据新的联合国世界卫生组织的建议，一般将普通人群的年龄分为以下五段，即青年人（44岁以下）、中年人（45岁至59岁）、年轻老年人（60岁至74岁）、老年人（75岁至89岁）和长寿老人（90岁以上）。但从医学和临床角度看过于细化的划分并无必要，也不实用。因此，针对房颤的临床特征和处理策略的不同，建议将房颤患者的年龄组分为四段，即青年人（45岁以下）、中年人（46～59岁）、老年人（60～75岁）和高龄老人（76岁以上）。

二、不同年龄组的房颤的发生率：年龄是影响房颤发生率的重要因素。根据Framingham研究，房颤的发生率随着年龄的增加而升高，例如50～59岁之间的中年人房颤的发生率约为0.5％，60～69岁之间的老年人为1.8％，70～79岁老年人为4.8％，80～89岁老年人为8.8％。据统计目前临床上的房颤患者中有一半患者的年龄超过75岁。随着人类平均寿命的不断延长，老年和高龄老年人房颤作战的比例会进一步的增加，例如有人预测在2050年， 年龄超过75岁的房颤患者比例会占到全部房颤患者的三分**，大于80岁房颤患者的比例会占到全部房颤患者的二分之一。

三、不同年龄组房颤的类型和病因：与心脏基础疾病相关的房颤在不同年龄组的发生率多少则直接取决于基础疾病的发生率，例如风湿性心脏瓣膜病引起的房颤多发于中青年人，冠心病、心肌病和心衰等原因引起的房颤多发生于老年人。由于这些患者房颤的发生多是疾病对心房的影响进展到最后阶段的结果，因此房颤一旦发生多呈持续性或持久性。而不明原因的特发性房颤多发于中青年人，而严格意义的所谓特发性房颤也正是指那些年龄在60岁以下、没有临床相关基础疾病（包括高血压）的房颤，特发性房颤占房颤患者的6%~15%。发生于较年轻患者（<50岁）的特发性房颤有时也称为孤立性房颤。但由于有些老年房颤患者也符合特发性房颤特征，即除了有可控制的高血压病史之外并没有其它相关基础心脏疾病，在这些患者除了部分持续性或持久性房颤来自于中青年时期特发性房颤的进展之外，也有部分患者为新近发生的典型阵发性房颤，可以称之为老年特发性房颤。关于房颤的类型，一般认为发病年龄早、病史较短的中青年和部分老年房颤患者中，阵发性房颤多于持续性房颤，老年人或伴基础心脏病有心房扩大的患者中持续性和持久性房颤多于阵发性房颤。

四、不同年龄组房颤的临床表现：房颤常见的临床表现有心悸、胸闷、气短、乏力，伴极快心室率者偶可出现头昏、黑蒙甚至晕厥，出现心功能障碍和并发症时可有心衰和血栓栓塞的表现。有无症状和症状的严重程度主要取决于房颤类型、房颤时平均心室率和不规则的程度、基础心脏功能、伴随的心脏疾病、患者的状态以及个体差异，而并不单纯与年龄密切相关，尽管在没有出现心衰并发症时有中青年患者的症状多于老年患者的倾向，但这一倾向主要还是与其它相关因素有关。一般来说，阵发性房颤的症状多于持续性房颤，而持续性和持久性房颤一旦出现症状则严重程度多大于阵发性房颤；对于不伴基础心脏疾病、基础心功能好、心室率已得到有效控制，房颤已持续多年的患者，在安静状态下症状往往不明显甚至无症状。而对于新近发生的、心室率没有得到很好控制的阵发性房颤症状多较明显，尤其在伴有基础心脏疾病和患者在体力活动状态下，症状会更为严重。值得注意的是，评价和明确症状与房颤本身的关系必须根据24小时动态心电图记录，而不能根据一份常规心电图。

五、关于不同年龄组房颤治疗策略选择：主要根据以下几点，即房颤类型、症状程度、伴随疾病、心功能影响、卒中风险、治疗效果和患者意愿等。

一般原则有：①对于伴有房颤原发疾病者，不管在那个年龄组都应该通过外科、介入和药物等方法对相关疾病进行积极干预；②由于目前对于房颤节律控制和频率控制策略的孰优孰劣仍有争论，根据具体病例个体化选择任何一种策略均可接受；③不管选择那种治疗策略，抗栓治疗都应该同步和持续进行，除非较长期随访已证实房颤发作已完全控制；尤其是对CHADS2分级大于1分的高危组中患者；④随着介入和微创外科技术在房颤节律控制策略中的地位不断提升，对于符合指南推荐的适应症者应积极选用，如年龄小于75岁的中青年和老年组的阵发性房颤病人，如果发作时症状明显、药物效果不好，应把导管射频消融作为一线选择；⑤以下情况下应积极选择节律控制策略，尤其是中青年和老年组房颤患者应尝试导管消融治疗，如对于频率控制策略达标困难者、频率控制策略不能有效控制症状和发展进程（心功能影响）者，对于高危组中或已有卒中病史者、抗栓治疗达标困难和出现并发症或有华发林禁忌症者；⑥对于老年人和长寿老人组的房颤目前多采用频率控制和抗栓治疗策略，尤其是持续性房颤。对于部分典型的阵发性房颤，也可先尝试药物节律控制和华发林抗栓治疗。

总之，房颤的主要问题是相关症状引起的生活质量的下降和心衰与血栓栓塞对生命的威胁，而不同年龄阶段的房颤的病因、类型、伴随症状、临床进程、对不同治疗策略的耐受性和效果以及对生活质量的要求有所区别，因此，在临床上应该针对患者年龄段，结合医生本人和所在医院的经验和技术能力、以控制发作、减轻症状、延缓进程、减少和避免相关并发症为目的合理和灵活选用治疗策略，以使得房颤患者能够从所选择的治疗策略中最大获益。

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