执医考试操作

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试题编号21? 腹部听诊（操作方法，描述肠鸣音、血管杂音）（18分）? (1)听诊操作方**确并能指出主要听诊部位（4分）? ①应将听诊器胸件置于腹壁上，全面地听诊各区，顺序正确，左至右，下至上（2分）。? ②能注意在上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾区听诊（2分）。? (2)会听并能表述何谓肠鸣音正常、亢进、消失（4分）? ①能描述正常肠鸣音：每分钟4~5次（2分）。? ②能描述肠鸣音亢进：每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢（1分）。? ③能描述肠鸣音消失标准：3~5分钟听不到肠鸣音（1分）。? (3)会听腹部血管杂音（动脉性和静脉性）（8分）? ①动脉性杂音听诊部位正确：常在腹中部或腹部一侧（3分）。?②静脉性杂音听诊部位正确：常在脐周或上腹部（3分）。?③能说出腹部血管杂音的形成（2分）。?(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）?①怎样才算肠鸣音消失？（1分）3~5分钟听不到肠鸣音 ②如何区别动脉性和静脉性血管杂音？（1分）?③腹中线部位听到动脉性血管杂音要考虑什么？如何进一步检查？（1分）?答案： ①3-5分钟听不到肠鸣音。 ②动脉杂音常在腹中线或腹部一侧，分收缩期及舒张期；静脉常在脐周或上腹部，为连续性嗡鸣音。 ③腹主动脉瘤（可触及一搏动性肿块）或腹主动脉狭窄（下肢血压低于上肢，严重者足背动脉搏动消失）。 ? 试题编号22? 神经反射--深反射检查（肱二头肌、膝腱、跟腱反射）（18分）? (1)肱二头肌反射（6分）? ①检查方**确：被检查者前臂屈曲90度，检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲，可使肱二头肌收缩，引出屈肘动作。（4分）? ②考生说出此反射中枢区域：反射中枢为颈髓5~6节。（2分）? (2)膝腱反射（6分）? ①检查方**确：坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂（仰卧位检查时，被检查者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度），右手持叩诊锤叩膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引出小腿伸展。（4分）? ②考生说出此反射中枢区域：反射中枢为腰髓2~4节。（2分）? (3)跟腱（踝反射）（4分）? 被检查者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将被检者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。（4分）?(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）?①什么叫上运动神经元？什么叫下运动神经元？（1分）?②一侧大脑中动脉出血时，对侧肢体会怎样？为什么？（1分）?③检查神经反射时应注意事项（检查者叩击力量要均等，两侧要对比）。（1分）?答案： ①下运动神经元：指脊髓前角细胞，脑神经运动核及其发出的神经轴突，是接受锥体束，锥体外系统和小脑系统各方面来的冲动的最后共同通路。损伤后特点：瘫痪肌肉张力降低（弛缓性瘫痪），腱反射减弱或消失，肌肉有萎缩，无病理反射，肌电图示神经传导速度异常和失神经支配电位。 ②偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲（三偏征），若在优势半球，还有失语。 ③检查者叩击力量要均等，两侧要对比。 ? 试题编号23? 神经反射--浅反射检查（腹壁、角膜、提睾反射）（18分）? (1)腹壁反射（6分）? ①检查方**确：被检查者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用钝头竹签分别沿肋缘下，脐平及腹股沟上的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤。正常反应是局部腹肌收缩。（3分）? ②考生口述腹壁反射意义（3分）? ?上、中或下腹壁反射消失，分别见于同平面胸髓病损。（1分）? ?双侧上中下部腹壁反射消失，见于昏迷和急性腹膜炎患者。（1分）? ?一侧上中下部腹壁反射消失，见于同侧锥体束病损。（1分）? (2)角膜反射（6分）? ①检查方**确：以消毒棉棍头端捻成棉丝，告之被检查者眼睛向另侧旁视，以棉丝轻触其角膜（不能触及睫毛）。观察闭目反应。（3分）? ②考生口述角膜反射临床意义（3分）? ?直接或间接反射消失，提示三叉神经病变。（1分）? ?直接反射消失、间接反射存在，提示面神经瘫痪。（1分）? ?两侧角膜反射同时消失，提示深昏迷。（1分）? (3)提睾反射（4分）? ①检查方**确：与检查腹壁反射相同，竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。以同样方法检查另一侧。（2分）? ②考生口述提睾反射意义（2分）? ?双侧反射消失，提示腰髓1~2节病变。（1分）? ?一侧反射消失或减弱，提示锥体束损害。（1分）?(4) 提问（2个）（2分）?①浅反射除上述三种外，还有哪两种？（跖反射、**反射）（1分）?②试述腹壁反射的传导径路。（1分）?答案： ①跖反射、**反射。 ②1）腹壁反射异常:传入神经为第7~12肋间神经（反射中枢上腹壁为胸髓7~8节，中腹壁为胸髓9~10节，下腹壁为胸髓11~12节），通过中枢胸髓第7~12阶段后角细胞柱及同阶段前角细胞，同时后角细胞的纤维上行到达大脑顶叶皮质，通过大脑连合系到大脑运动区，发出纤维伴锥体束下行，止于第7~12胸髓前角。传出神经为第7~12肋间神经。临床上腹壁反射消失最有意义，生理性腹壁反射消失多见于老年人、经产妇、腹部脂肪过多、腹壁松弛或腹腔疾病（腹膜炎、腹水）。多发性硬化早期锥体束损害征尚未出现时腹壁反射常已消失。腹壁反射亢进多见于精神紧张、兴奋或神经质者，并无定位意义。帕金森氏病、舞蹈病、锥体外系疾病肤壁反射增强。偏侧型舞蹈病时，病灶对侧腹壁反射亢进。　　2）提睾反射异常:传入神经是生殖股神经和闭孔神经皮支，传出神经是生殖股神经和闭孔神经的肌支，中枢为腰髓1~2阶段的后角细胞柱及同阶段前角细胞，与腹壁反射类似也有经过皮支的长反射弧，传出神经为股神经皮支。提睾反射比腹壁反射对病损抵抗力强，故减低或丧失比腹壁反射要晚。提睾反射在老年人、睾丸积水、精索静脉曲张、睾丸炎、副睾丸炎或睾丸肿瘤、脑部病变、脊髓病变、锥体束损害时腹壁及提睾反射均可出现减弱或消失。　　3）**反射异常:传入神经为**神经，中枢在骶髓4~5的后角细胞柱及同阶段的前角细胞性，传出神经为**神经。**外括约肌接受双侧会阴神经支配，当一侧锥体束损害或周围神经损害时，**反射仍存在，当两侧锥体束损害时或马尾神经损害时，**反射消失。 ? 试题编号24?脑膜**征（颈强直测试、Kernig征、Brudzinski征）（18分）? (1)颈强直测试操作正确（6分）? ①检查方**确：被检查者仰卧，去掉枕头。颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查，使颏部接近胸部（4分）。? ②考生口述何为颈强直（2分） 被动屈颈时如抵抗力增强，即为颈部阻力增强或颈强直。? (2)Kernig征测试操作正确（6分）? ①检查方**确：被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈曲成直角后，当膝关节也在近乎直角状态时，检查者左手按住其膝关节，右手将被检查者小腿作屈伸活动数次后，抬高小腿。（4分）? ②考生口述何为阳性（2分） 正常人膝关节可伸达135度以上，若伸膝受阻，屈肌痉挛或疼痛为阳性。? (3) Brudzinski征测试操作正确（4分）? ①检查方**确：被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节是否自动屈曲。（2分）? ②考生口述何为阳性（2分） 当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲为阳性。?(4) 提问（2个）（2分）?①Kernig征与Lasegue征（直腿高举试验）体检操作时有什么不同？（1分）?②举出两种能引起克氏征和布氏征阳性的疾病。（1分）?答案： ①答：髋关节屈曲成直角，再用手抬高小腿，正常膝关节伸展角应大于135°，阳性表现为伸膝受限；伸直双下肢，医生抬高其一侧下肢，阳性反应为伸直的下肢小于70°，伴发下肢屈肌痉挛或沿坐骨神经走向的疼痛。　　②脑出血、蛛网膜下腔 试题编号25? 锥体束病理反射（Babinski征、Oppenheim征、Gordon征）? (1)Babinski征（6分）? ①检查方**确：用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾根部并转向内侧。（4分）? ②考生口述阳性反射特征。（2分） 阳性反应为?〖HT5，7〗足〖KG-*3〗母 ?趾背伸，余趾呈扇形展开。? (2)Oppenheim征（5分）? ①检查方**确：检查者用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压。（4分）? ②考生口述阳性反射特征。（1分）阳性反应为?〖HT5，7〗足〖KG-*3〗母 ?趾背伸，余趾呈扇形展开。? (3)Gordon征（5分）? ①检查方**确：检查时用手以一定力量捏压被检者腓肠肌中部。（4分）? ②考生口述阳性反射特征。（1分） 阳性反应为?〖HT5，7〗足〖KG-*3〗母 ?趾背伸，余趾呈扇形展开。?(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）?①一侧锥体束征阳性考虑什么？二侧锥体束征阳性考虑什么？（1分）?②正常人能否出现Babinski征（+）？（1分）?③当一侧肢体锥体束征（+）时，还需做什么体征检查？（1分）?答案： ①一侧椎体束阳性 代表同侧椎体束损伤或高位中枢的损伤。双侧阳性 下运动神经元传导通路病变，双侧失去上位抑制 ②1岁半前儿童可出现，余为异常。 ③需要检查对侧的锥体束征 还有其他的体征检查如运动和感觉等查体 和定性定位评估病变位置。