跟师笔记之五柴胡桂枝干姜汤证---说三道四

冯*全 · 发表于 2010-7-17 18:50

马上注册，结交更多好友，享用更多功能，让你轻松玩转社区。

您需要登录才可以下载或查看，没有帐号？注册

x

本帖最后由冯文全于 2010-7-19 00:31 编辑

今天我们说说柴胡桂枝干姜汤，柴胡桂枝干姜汤在伤寒论的147条，原文是这样的“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”历代的大家都对本条做过详细的解读，比如有说脾虚、津伤的，刘渡舟老师认为是胆热脾寒，还有就是七版的《伤寒学》教材认为是少阳兼有水饮内结的。

如果要说这个条文的话，有一个不得不说的条文，那就是148条。人家张仲景老师明明是把这两个条文写在一起的，就怕我们读不懂147条。内容是这样的“伤寒五六日，头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也；脉沉亦在里也，汗出为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也；脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤，若不了了者，得屎而解。”

147条提到一个微结，148条紧跟着解释了一下什么是微结。我盯着这两个条文看了半天，发现了一个有意思的现象，就是这个人，尿没了！这个尿哪里去了？全跑头上来了。条文说的清楚么“但头汗出……小便不利”，而且最有意思的还在后面的煎服法，人家张老师说的清楚“上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服，初服微烦，复服汗出便愈。”看清楚了我的帅哥美女们，“初服微烦，复服汗出便愈。”汗出的不对了，用张英栋师叔的话来讲就是不会出汗了，瞎出。把尿都给憋没了（这句是我的）。怎么办，用桂枝把尿再整下来不就得了！（这是我对此方一点微薄的贡献，你可以不同意，但是我就是这么想的。）

还有呀，148条明确说了是便干，这点我觉得胡希恕和冯世伦老师为此做出了非常卓越的贡献！！！本来我是没有什么立场的，作为一个学习者，我仅仅是把我看到的和想到的如实的记录下来。可是学习之后发现胡老和冯老的观点很有道理。柴胡桂枝汤干姜汤用来治疗半表半里的阴证。柴胡加龙骨牡蛎汤用来治疗半表半里的阳证。

后来读了高老师的文章，觉得说的很有道理，摘录于此：“高老师是这样说的：“如果我们从“外感”立论，治疗着眼于“邪”，那么柴胡桂枝干姜汤证重在邪气郁结，临证当见郁结所致大便偏干。如果我们从“内伤”立论，治疗着眼于“正”，那么柴胡桂枝干姜汤证重在脏腑功能失常，临证当见脾寒所致大便偏稀。当然，胡希恕先生、刘渡舟先生，以及笔者恩师冯世纶先生都不会认同这一想法，笔者也只是偶一思及而已。”

下面我摘录一个高老师用柴胡桂枝干姜汤的病案，与同道共同学习：

李某，女性，48岁。2010年7月15初诊。

患者主诉耳朵不舒服，尤其是左边的耳朵比较严重，这种情况大概有一两个月了。她能感觉到耳朵里有胀胀的感觉，而且在洗澡的时候仿佛觉得水在往她的耳朵里面灌！！前边也找了个大夫给看病，据说吃上那个大夫的药有一个很神奇的感觉，就是感觉从胸口这块儿有一股火往上冲，然后耳朵嗡嗡的。我现在怀疑那个大夫是不是跟她有仇呢？？？？而且出汗比较多，有时候还有烦热的感觉。吃饭吧用她的话讲就是凑合。能喝水，嘴里也不觉得口干。睡觉还可以，小便正常，听说最近大便不怎么好（不怎么好的意思就是2—3天拉一次）。

这个诊病过程我印象是很深刻的，问诊完了以后，高老师陷入了沉思之中，一只手搭在患者的脉上，一只手拿着笔。过了一会，之间老师突然问了患者一句：你脚凉么？患者当时像吃了开心果一样不住的点头说凉。仿佛一个憋在心理许久的事情一下子说出来一样的痛快，惬意。当时我这个奇怪呀，怎么好好的蹦出这么一个问题来呢？高老师如此问用意何在？

然后高老师在本子上记录到：舌淡红苔薄白脉细弦缓。

处方：柴胡9克桂枝9克干姜6克天花粉15克黄芩12克生龙牡各30克石菖蒲9克炙甘草3克。四剂，水煎服

前面说了，开始我也奇怪，高老师为什么选柴胡桂枝干姜汤这个方子？如果不问患者的脚凉不凉，会不会开出同样的方子来？最后憋不住了，给老师打电话！！！

问：老师为什么问这个病人脚凉？

师：这个脚凉，或者是四肢凉，就是“四逆”提示阴证的存在。恰恰因为有阴证的存在，才选择用柴胡桂枝干姜汤。

问：如果没有这个脚凉会选择什么方子？

师：如果患者没有“四逆”的症状，可能会考虑柴胡桂枝加龙骨牡蛎汤。

问：二者有啥子区别？

师：根据冯老的理论，柴胡桂枝干姜汤用来治疗半表半里的阴证。柴胡桂枝龙骨牡蛎汤治疗半表半里的阳证。

问：为什么耳朵的病变用柴胡类方？

师：冯老认为，清窍的病变多为半表半里。加之患者有阴证，故选此方。

问：石菖蒲何意？

师：治疗耳朵的一个常规用药。

冯老在使用柴胡桂枝干姜汤时，经常合当归芍药散，高老师问及原因，冯世纶的答复是：本方证多有血虚水盛。而高老师在用此方是，仅仅合用了一味石菖蒲。二人相似而又实在是不同。高老师用的是已经内化为高老师的柴胡桂枝干姜汤，冯老用的是冯老的柴胡桂枝干姜汤！每个方子都是有生命的，它承载着医者的灵魂！医生和医生不同，方子的灵也是不同的。套句孔子名言“君子和而不同，小人同而不和”。嘿嘿！！！

看了这个案，我在想问一个问题，假如患者不是但头汗出，小便不利，可不可以用这个方子？用这个方子是嘱病人汗出而解么？

另外，高老师有一招贼狠，美其名曰：“排除法”。这个以后跟大家说说，内涵相当之丰富，用起来非常好！

冯*全 · 发表于 2010-7-17 18:53

昨天导师给发了点钱，乐的屁颠屁颠的，写的有点乱。
所以今天给昨天的帖子删了。重新整理思绪，重新写了一下，尽管还是比较杂乱，但是我起码明白我写的是什么了！！@！呵呵。
里面相关的内容可以参看《中医需有“术”，更需有“道” 》和《痹痛病在厥阴太阴》两文。以便有更加深刻的认识。

潇**子 · 发表于 2010-7-17 20:37

写得很好，只是对于前贤应更多一些敬重

冯*全 · 发表于 2010-7-17 22:08

对前贤敬重是晚辈应该做的，前提是他必须是“贤”。

冯*全 · 发表于 2010-7-17 22:21

本帖最后由冯文全于 2010-7-18 00:04 编辑

请大家注意一下小柴胡汤的加减，说：1，若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加瓜蒌实一枚。2，若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两。3，若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两。温覆微汗愈。对应到柴胡桂枝干姜汤上来，患者胸胁满，心烦，不呕，故遵1的加减。患者口渴，似乎和3里面的矛盾，外有微热，还加了桂枝，而且独独在桂枝的加减下规定了温覆微汗愈。这有什么意图呢？柴胡桂枝汤的胸胁即便不是痞硬的，也是有问题的，或者满闷不舒服。干姜？干姜换了生姜，柯氏注意到干姜易生姜，是为散胸胁之满结，注意到了寒饮在下是满结的主因，故不能用生姜之散，而必用干姜之温，因此干姜易生姜是柴胡桂枝干姜汤区别于小柴胡汤的大眼目，提示后人，小柴胡汤重在和解半表半里热，而柴胡桂枝干姜汤偏于祛半表半里寒。
在我看来，柴胡桂枝干姜汤似乎是小柴胡汤加减中的几个症状的联合加减，当然，这仅仅是我的一个猜测，供大家参考。有很多问题还有待于进一步的学习研究......

齐* · 发表于 2010-7-17 22:39

尽信书不如无书批得好！

齐* · 发表于 2010-7-17 22:42

满纸深奥言一通胡乱语要知其中味躬行得真解

冯*全 · 发表于 2010-7-17 22:43

谢谢这位姑娘的支持！

冯*全 · 发表于 2010-7-17 22:43

谢谢这位姑娘的支持！

潇**子 · 发表于 2010-7-17 23:25

我倒是觉得冯老大的文笔就像高老师用补中益气汤一样，轻灵而有深度

冯*全 · 发表于 2010-7-17 23:35

多谢夸奖！！！

冯*全 · 发表于 2010-7-17 23:39

请大家注意一个问题，这里面有渴，有小便不利，张仲景为什么没有加用五苓散里面的药？当然，高老师在这个病案中没有加，是因为患者口不觉得干，能喝水。小便利。没有加似乎说的过去。可是条文中的症状如此明显，如果按照方证对应的话，似乎有理由用五苓散呀？为什么不加呢？为什么呢？这到底是为什么呢？谁能告诉我？

小**- · 发表于 2010-7-17 23:42

“冯老在使用柴胡桂枝干姜汤时，经常合当归芍药散，高老师问及原因，冯世纶的答复是：本方证多有血虚水盛”
冯老大，我还是不明白，147条原文中有渴、小便不利，按现在的理解应有水饮，为何仲景未加五苓散中利水药，独加了桂枝？

冯*全 · 发表于 2010-7-17 23:43

冯老每每加用当归芍药散，个中玄机，似乎纠结在了这个水上！尿可真是个好东西！！！！能尿尿是一件很幸福的事情！！！健康万岁！！！

冯*全 · 发表于 2010-7-17 23:54

当归芍药散功能主治：调肝养血，健脾利湿，缓急止痛。用于妊娠腹中拘急，绵绵作痛，小便不利，下肢浮肿等症。看来冯老别有用意哦？？？？

联**风 · 发表于 2010-7-18 01:10

文笔非常好，不过就像小余师妹说的，读经典作临床没错，但还是要尊重我们的前辈和老师们，呵呵。另外有一个错别字，柴胡加龙骨牡蛎用于治疗半表半里的阳证。

关于柴胡桂枝干姜汤，冯老师的解释是从厥阴入手，有上热下寒的症候，清上热，温下寒，因此手足四逆是一个很重要的症候。

正好我也刚刚治疗了一个流产后出血的病人，病人流产后半个月，**持续下血，前医用补肾药和炭类止血药，无效，因为是我的一个同事，故求诊于我，查体：面色恍白，乏力，口干，便干，恶寒，冬季手脚凉，夜间睡眠差，自诉**出血，量不多，舌红苔白根腻，脉沉细。

病人整体有明显的上热下寒体征，因此处柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加荆芥炭，正赶上病人轮休，两天后问情况，自诉，出血已止，晚上睡眠改善。其余照旧，依方继付5付

给我的体会是，中医看病，不应该拘泥于病人的具体的病，而应该对整个人体的环境入手，也就是所说的证。

霜* · 发表于 2010-7-18 12:10

提三点：1、你说“前面说了，开始我也奇怪，高老师为什么选柴胡桂枝汤这个方子？”这样的说法是不对的，柴胡桂枝汤是柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤是柴胡桂枝干姜汤，不可混为一谈，建议再次学习这两个方子。柴胡桂枝干姜汤你可以叫柴胡干姜汤，但是叫柴胡桂枝汤是不对的。
2、对于你对书本的“粪青”态度，表示遗憾。对于你大学时期没读太多“伤寒学”更是表示遗憾。
3、“人家明明是少阳病篇的条文在阳明病篇的前面”这个说法是不对的，不可以偏概全，在原作中，阳明篇还真是在少阳篇前，但是少阳的症状条文在太阳篇也出现不少。

霜* · 发表于 2010-7-18 12:20

为什么没用五苓散，桂枝、白术、猪苓、茯苓、泽泻你觉得能用吗？按照方证对应的观点？方证能一一对应吗？一一对应的方子不觉得药味太多，增加患者的经济负担吗？比如一个简单的三阳合并，取其少阳就完全可以，随着少阳的解决，太阳和阳明随之而去，假如按照方证对应，太阳阳明少阳乱堆砌一堆药可以吗？柴胡桂枝干姜汤合上当归芍药散这个还是柴胡桂枝干姜汤吗？在煎药的过程中你觉得和单独的柴胡桂枝干姜汤反应一样吗？退一万步说确有几经的症状，也确实需要开几个经的方子，为何不单独开，采取轮服的方法那？这样是不是效果更好？

冯*全 · 发表于 2010-7-18 14:16

本帖最后由冯文全于 2010-7-18 22:46 编辑

第一点是我的笔误，已经订正！

冯*全 · 发表于 2010-7-18 14:40

本帖最后由冯文全于 2010-7-19 00:27 编辑

我发现说了你不懂，不懂你问，说了你还是不懂！等于我没说。

霜* · 发表于 2010-7-18 19:42

科学的精神是宽容一切，包容一切。迷信的精神是只相信一种，排斥其他。相信这个***是科学的。你的回答很好，但是我们的切入点不一样，其他的就不说了，其实你只回答了第一问，剩下的都没有回答。看到你的道歉我也很高兴，其他不做回答了，就对你最激怒的时候的一句话我想回答一下：“我哪个嘴巴说乱堆了？长脑袋拉屎用的？辨证论治学的都喂狗了？乱堆一砌，别告诉我你是个医生？否则我怀疑您学医的动机不是为了救人！！！！！”我是个中医，辨证论治的学问很深，一般的辩证当然是“小辩证法”而我的辩证是大辩证法，大医医国，我当然是救人，而且想救醒他们，除了医疗身体，最重要的是思想、思维要唤醒！对于“乱堆一砌”我是打比方描述的是一种社会现象，不是针对的你或某一具体的人。也许这种方法有效，但是无形中增加的是药味与患者的经济负担。我临证时候考虑很多，经济确实也是考虑要素之一。对于三阳合病问题同样是个“比如”比如能从少阳一经论治，如果三阳合病，需要从太阳来治疗，当然选择太阳一方。伤寒论中有很多，太阳太阴合病用了桂枝汤等。我说的重点是后面，如果一经解决问题了，而选用了先辩六经属于三经，再辩方子联合三个方子合方是否合理性的问题，余晖老师让我走进这一派，我打算走进去看看。我不主张数字机械的方证对应。要从更高层次论治较好。对于五苓散口渴、小便不利，可以作为辩证要点也可以不作为辩证要点。一个尿崩症的患者可以用五苓散。这与患者的功能状态有关系。百花齐放百家争鸣。

潇**子 · 发表于 2010-7-18 20:28

高老师用的是已经内化为高老师的柴胡桂枝干姜汤，冯老用的是冯老的柴胡桂枝干姜汤！每个方子都是有生命的，它承载着医者的灵魂！医生和医生不同，方子的灵也是不同的。_____写得很好！

潇**子 · 发表于 2010-7-18 20:28

高老师用的是已经内化为高老师的柴胡桂枝干姜汤，冯老用的是冯老的柴胡桂枝干姜汤！每个方子都是有生命的，它承载着医者的灵魂！医生和医生不同，方子的灵也是不同的。_____写得很好！

潇**子 · 发表于 2010-7-18 20:33

科学的精神是宽容一切，包容一切。迷信的精神是只相信一种，排斥其他。相信这个***是科学的。你的回答很好 ...
霜寒发表于 2010-7-18 19:42

登录/注册后可看大图

我们老大是个大大咧咧的人，和我一样，觉无恶意，请您原谅！老子曰：“上善若水。水善利万物而不争，处众人之所恶，故几于道。居善地，心善渊，与善仁，言善信，正善治，事善能，动善时。夫唯不争，故无尤。”

潇**子 · 发表于 2010-7-18 20:35

“为什么没用五苓散，桂枝、白术、猪苓、茯苓、泽泻你觉得能用吗？按照方证对应的观点？方证能一一对应吗？ ...
冯文全发表于 2010-7-18 14:40

登录/注册后可看大图

老子曰：“上善若水。水善利万物而不争，处众人之所恶，故几于道。居善地，心善渊，与善仁，言善信，正善治，事善能，动善时。夫唯不争，故无尤。”————同样送给老大。

潇**子 · 发表于 2010-7-18 20:40

中医是个大家庭，允许这个家庭里的每一个人都有性格，百家争鸣，我们站在前人的肩膀上，吸取百家之长，为我所用，同时怀着感恩的心，感谢前贤做出的贡献或者努力，不管是对是错，出发点都是好的，都是为中医好，没有人存心希望我们的中医不好吧，事物是运动变化的，也许今天认为是对的东西，未来，我们的后人也会认为我们在胡说八道，但是我们是想为中医做点什么，当然，我们的前人也是这么做的这么想的，接受它，理解它，发展它

潇**子 · 发表于 2010-7-18 20:46

君子和而不同，小人同而不和。我希望听到我们的***里有不同的声音，已经开了先河，从这些发帖来看，这个***的高人很多。百家争鸣，百花齐放，互相学习，多些理解与包容。作为版主，今天的事情，我要向各位前辈，各位老师，向高老师，向霜寒老师，向联想的风版主，向老大说声抱歉！对不起！希望大家抛弃前嫌，把我们的***做得更好，让来访的人觉得来到***都有收获。

齐* · 发表于 2010-7-18 21:30

余晖说得很对。中医之所以能有如此深厚的积淀，就是因为它有包容的品格。没有兼容并包，就没有各家学派，没有各家学说，就没有这么多丰富的中医学知识让后辈分享。各位同道能各抒己见、畅所欲言，这个***就活跃起来了。当然大家还是以和为贵吧，以平和的心态对待我的事业。尽量不要说一些过激的话。越***越办越好。

冯*全 · 发表于 2010-7-18 22:51

霜寒，我发现我们的争论很有意思，但是真的很没有啥实际的意义。回过头细细的思考你的这句话“退一万步说确有几经的症状，也确实需要开几个经的方子，为何不单独开，采取轮服的方法那？这样是不是效果更好？”我突然发现，原来张仲景是个大笨蛋，因为张仲景错了，他的柴胡桂枝汤根本就不对的！！！！你知道为什么么？因为霜老说了，你看，你开什么柴胡桂枝汤呀，你个笨蛋张仲景，你开个小柴胡汤，再开一个桂枝汤，采取轮服的方法多好呀！！！！果然是高见，请问**，您在哪高就呀，不介意我侍诊于侧，跟您抄方学习，顺便体验一下轮服经方的神奇疗效吧？境界真高!!!!!!!

冯*全 · 发表于 2010-7-18 22:55

你学的是门纯德老先生的东西。

跟师笔记之五柴胡桂枝干姜汤证---说三道四

马上注册，结交更多好友，享用更多功能，让你轻松玩转社区。

10 展开喜欢他/她就送朵鲜花吧，赠人玫瑰，手有余香！鲜花排行