老人，高心病的麻醉

c****天

男，70岁，78公斤，右下肢静脉曲张，抽剥术，入院血压为162/91。有原发性高血压（2级）5年，没有规律治疗，服药不详，高血压性心脏病，左束支传导阻持，脊柱侧弯，双下肺纹理增粗，LDL水平偏高，血糖，肾功正常，血小板67，出凝血正常。吸烟，吃酒多年，平时活动后感心累，手术前一天晚上开始禁食，准备早上10点在持硬麻下手术。
     血小板67，是持硬麻禁忌，叫手术医生复查血常规，血小板106。但有脊柱侧弯，持硬麻有可能效果不佳。70岁，高血压性心脏病，传导阻持，可能有脑血管意外，恶性心律失常，心衰等。双下肺纹理增粗，有可能呼吸不好，分泌物多。综合以上，我考虑先用持硬麻，效果不好就加或改全麻（现代麻醉学上说老年人可以用全麻和持硬麻联合，优点互补，副作用小）。向病人和家属，外科医生交代。手术医生说，下肢手术，用持硬麻就可以了，怎么要用全麻呢
      入手术室血压150/90，心律63，常规吸氧，监测，L3-L4穿刺，向上置管，2%利多3毫升试探，平面在T10-L2。1.5%利多6毫升，血压平稳，5分钟后再1.5%利多5毫升，***1毫克，5分钟后在1毫克，芬0.05毫克，开始手术，夹皮痛。是脊柱侧弯，持硬麻效果不佳？还是药物浓度不够？还是管子没有在正中？。
      我又觉得有一定的效果，再向家属和医生交代，改用全麻。再***2毫克，芬1.5毫克，万可松6毫克，丙酚50毫克，诱导，2%的利多5毫升气管表面麻醉，安氟醚2%。血压120-130/80-90，手术1小时后给芬0.05，考虑持硬麻有一定的效果，是不是利多效果不好，改用0.7%的罗派5毫升，血压稍有下降，115/75。手术1.5小时后给万可松2毫克，手术2.5小时后再用芬0.05，0.7%的罗派5毫升，血压下降为110/70，手术一共用了3.5小时。手术中补液2000毫升，（没有导尿）。手术医生缝皮肤时停安氟醚（老人用安氟醚，可控性大，代谢也快），呼吸恢复，手术毕，神志恢复，氧饱和度95%以上，潮气量大于6毫升/公斤，肌力可，呼吸在20次/分钟内，观察了20分钟，平稳，送回。
    请问，1：麻醉选择和用药有什么不妥。2：此病人单纯全麻好，还是持硬麻好。3：是脊柱侧弯，持硬麻效果不佳？还是药物浓度不够？还是管子没有在正中？4：手术后阵镇痛用芬1.0毫克，氟派定醇2.5毫克，生理盐水130毫升，可以不？
     谢谢！

重**主

手术医生说，下肢手术，用持硬麻就可以了，怎么要用全麻呢
他那么能的，把手术停了，叫内科治疗去 血压正常了再来

y****8

1，用硬外是可以的，老年人的药物浓度，个人习惯是1.7%～2%利多.  1.5%的很少用；不知道脊柱侧弯的程度怎样，如只是稍有侧弯，更喜欢腰硬联合。
2，患者有高血压，没有系统检查和规则治疗，建议先内科治疗，控制血压后再行手术；不过这常常只是理论状态，外科医生比我们心急，家属也比我们心急，转内科治疗的情况相对少；这增加了围手术期循环异常波动的可能，也增加了手术和麻醉的风险。无论怎样，至少也要请心内科会诊及控制血压；更别忘向家属交代风险。
3，麻醉：椎管内优于全麻，特别优于插管全麻。对于该患者，术前已有肺纹理增粗，插管全麻增加呼吸系统并发症的可能。在严密观察患者情况下，静脉全麻或运用喉罩全麻，比插管全麻好。
4，术后镇痛不知是经硬外还是静脉，如是硬外，何不选用**和/或局麻药。

小**醉

2%利多3毫升试探，平面在T10-L2
个人怀疑：一开始麻醉平面根本就没有测试准确？
如果一开头麻醉平面就扩散这么厉害，然后再给1.5%利多11毫升，平面会扩展到哪里去了？还何至于开始手术，夹皮痛？！

冰*月

对脊柱侧弯比较明显的，腰椎有畸形的，我的意见是尽量不用椎管内麻醉。虽然有不少同仁认为他们的穿刺技术已经比较高，毕竟椎管内穿刺是盲操作，对于畸形的很容易误伤神经，引发医疗**，有条件的还是选全麻为好。这个病例硬外效果不佳，应该是硬外管没有在硬外腔，穿刺点在L3-4，注麻药后相应的L3-4神经支配区域应该有效果，可实际阻滞平面T10-L2。很可能误入椎旁组织间隙。老年人对疼痛不敏感，少量麻药就能起到很好的效果，术后镇痛以安全为最重，全麻年龄大的病人可等疼的时候再开。镇痛泵速度没写，2ml/h流速的这个配方还可以，不过要加强术后监测。

z***9

连硬外就够了
你的连硬外打少
麻醉做少了