宽QRS波心动过速鉴别诊断流程的演变

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宽QRS波心动过速鉴别诊断流程的演变

作者:黄元铸 陈大江 南京医科大学第一附属医院

宽QRS波心动过速（WCT）是内科医师，特别是在急诊室工作的医生经常面临的一个难题。对它的正确诊断，不仅有助于治疗，且对患者的预后判断与进一步处理亦有重要意义。绝大多数宽QRS波心动过速可通过体表心电图分析结合病史等无创伤性检查方法获得正确的诊断，仅个别患者需行心内电生理检查以明确诊断。
   第一节  Brugada 四步法鉴别宽QRS波型心动过速的不足   自1991年提出本流程图（此处省略）以来，经过多年临床实践，据各家报道对宽QRS波型心动过速鉴别诊断敏感性和特异性均不是很高，亦不适合于对房室旁道前传的室上性心动过速的判别（误诊为室速的假阳性率可高达90%）。
   第二节  室速与逆向型房室折返性心动过速（A-AVRT）如何鉴别    A-AVRT系指经房室旁道前传和经房室结逆传的室上性心动过速，由于经旁道前传，故呈宽QRS波心动过速，此需与室性心动过速鉴别。其鉴别顺序如图1所示。

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图1  室速与逆向型房室折返性心动过速的鉴别
    注：尽管有本图协助鉴别诊断，但有时仍十分困难，而需行腔内电生理检查。

第三节 Vereckei新流程的诊断价值
    建立诊断流程图的目的是使复杂的诊断问题变得简单而有效，但任何诊断流程多有将一个复杂问题过分简单化的缺点基于上述，2007年Vereckei等提出鉴别室速与室上速新的4步法流程图（图2）。

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    图2  Vereckei 4步流程图
     WCT：宽QRS心动过速；AV：房室；VT：室速；SVT：室上速；BBB：束支阻滞；FB：分支阻滞
    作者根据对287例病人的453种单形性WCT的分析制订了新的鉴别流程图，即1. 存在房室分离；2. aVR导联有起始R波；3. 分析WCT是否符合典型束支或分支阻滞图形（图3）；4. 测定起始（Vi）与终末（Vt）心室激动速度比率（Vi/Vt），即测定同一个双向或多向QRS综合波的起始40ms（Vi）与终末40ms（Vt）的电压变化，Vi/ Vt≤1诊断为室速。此一新流程鉴别WCT的正确性达90.3%，超过Brugada流程图（正确性84.8%）。且Brugada流程第4步的诊断正确性亦低于Vi/ Vt测定（68%∶82.2%）。

  

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图3  Vi/Vt值的测量及鉴别宽QRS心动过速的标准
    Vi=0.3mV， Vt=0.55mV， Vi/Vt＜1， 支持为室速

第四节 Vereckei流程图的理论基础及其限制性       室上速呈宽QRS波心动过速（WCT）时，室间隔起始激动均应快速，QRS波中部与终末部则因室内传导延缓而延迟；相反，室速的起始激动先在心肌与心肌之间缓慢传导，俟抵达希-浦系统时心肌激动传导才加速。
特别需指出的是，目前所有流程图对鉴别室速与预激性心动过速（逆向型房室折返性心动过速）的能力均嫌不足，尤其是心外膜左侧间隔旁道与左侧下后壁旁道，因这些旁道前传时可在aVR导联出现起始R波。
总之，电生理专家在评论流程图临床意义时强调，应结合具体病人的临床背景合理使用多种流程图的鉴别要点，以提高诊断正确率。
      第五节 单一aVR导联鉴别宽QRS波心动过速（WCT）
       鉴于目前使用的三种宽QRS波心动过速鉴别流程各有其优缺点与限制性，为适应急诊室工作需要，Vereckei 2008年又提出一个更简化的鉴别流程，该方案仅需分析aVR导联QRS波。提出这一流程的理论基础是正常窦性心律时心室激动波传导方向总是背离aVR导联，故产生一QS形波。
单一aVR导联诊断VT的标准：
    （1）QRS波起始部呈R形波或RS波形，而非rS形波或起始r或q波＞40ms者；
    （2）起始负向波降支有切迹，且QRS主波呈负向。
附带诊断条件：Vi/Vt＞1提示SVT；Vi/Vt≤1提示VT。
    一、分析aVR导联的QRS波向量特征
       室上速（SVT）伴束支阻滞者，起始快速室间隔激动（左向右或右向左）与其后主要心室激动波均背离aVR导联，故记录一负向QRS波，但下壁心肌梗死属例外情况，由于起始向下向量丧失，故窦性心律或室上速时，aVR可呈rS形波。此外，少数正常人aVR亦可呈rS波（R/S＜1）。在其他任何情况下，SVT伴束支阻滞者aVR导联不应出现R形波，如呈R形波应考虑VT（起源于心室下壁或心尖区域的VT）。
起源于其他部位的VT，除间隔基底部或游离壁外，aVR导联应显示一缓慢的起始正向波；SVT伴束支阻滞时，心室起始激动是快速的，QRS波增宽为心室中后期除极延迟所致；相反，VT由于起始心室激动在心肌之间传导，故起始除延延缓，俟激动扩布到希一普系统，传导才加快，故aVR导联起始部无R波的VT，QRS波起始部应显示斜率减慢，表现为①r波或q波＞40ms；②降支切迹；③QRS波起始段缓慢，终末段快速（Vi/Vt≤1）；相反，SVT伴束支阻滞者，因快速室间隔激动总是背离aVR导联，故起始r波或q波≤40ms，且Vi/Vt＞1。（图4，5）

   

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实线箭头代表起始快速向量，波浪线与箭头表示冲动缓慢传播。左上方框中分别显示右束支阻滞型（RBBB）与左束支阻滞型（LBBB）的室内差异性传导。图示起始室间隔快速激动，继之以“被阻滞”侧心室缓慢激动。方框外图（顺钟向排列）分别显示左室心尖部，左室基底部侧壁，下壁；基底-间隔与右室（RV）室速。

注意邻近心尖部或下壁、侧壁之室速，在aVR导联均有起始R波；其他部位起源的室速aVR导联均呈负向波或主波为负向波并伴心室波起始部缓慢、增宽或顿挫（起始向量向上和/或激动在心肌与心肌之间缓慢传播，见图5）。
   

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图5   呈宽QRS波心动过速的室速（VT）或室上速（SVT）aVR导联的波形特征。
注：notched降支顿挫，slow降支缓慢下降，rapid降支快速下降。
    二、新的单导鉴别诊断流程的优点与限制性
      本流程有快速简便容易掌握之优点，故特别适用于急诊场合。
但本流程也有若干限制性与缺点：
      1．前间壁心肌梗死、心室后半期激动部位的疤痕、束支性VT、出口邻近希-普系统的VT等情况可影响Vi/Vt测定。
      2．Vereckei过去提出的4步诊断流程不能识别束支折返性室速、分支性室速，旁道前传性室上速。这是由于上述几种心动过速可出现起始向上向量，初步研究显示新的单一aVR导联鉴别流程可正确诊断束支折返性室速与分支性室速，但由于作者入选研究例数较少，故尚需进一步研究。
      3．如前所述，Brugada鉴别流程图诊断室速的敏感性特异性均较低，但临床实践中，同时使用多种鉴别流程图可发挥互补作用。
      4．单一aVR导联鉴别流程对无结构性心脏病室速的鉴别能力不如结构性心脏病室速。
与其他宽QRS波动心过速鉴别流程一样，单一aVR导联鉴别流程亦难以鉴别室速或旁道前传的预激性室上速，但临床上预激性室上速在宽QRS波心动过速中所占比例很小，本研究中仅占4.1%，故这一缺陷临床意义不大。
      Vereckei本人认为新的单一aVR流程优于Brugada流程图且判断正确性与传统复杂的鉴别流程相似，且新流程有简单快速容易操作的优点，故特别适用于急诊室等场合，作者又指出，任何一种流程图多有10%左右的判断失误率，故临床不能鉴别室上速或室速时应按室速处理。
根据作者分析，省略房室分离诊断标准并不影响单导联aVR鉴别流程图的判断正确性，但由于房室分离对室速诊断有接近100%的特异性（敏感性低），故临床实践中，仍应仔细搜索宽QRS波心动过速患者有无房室分离现象。

踏**痕

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专业人士，经典。

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宽QRS心动过速鉴别诊断的新流程图

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宽QRS波群心动过速的鉴别诊断
一、重视临床资料有助于鉴别诊断：
1．有无器质性心脏病：室速多发生于器质性心脏病患者；而室上速患者多无器质性心脏病。
2．平时心电图与宽QRS波群心动过速：
平时心电图示预激综合征者，发作时多为室上性心动过速经房室旁路下伟；平时心电图即为束支阻滞者，发作时多为室上性；平时频发室性早搏者，室速可能性大。
3．**方法应用：
**迷走神经方法能终止者，多为室上性心动过速；迷走**改变房室传导由1：1改变为2：1时，心动过速不终止者为室速。
4．药物：
异搏定有效者多为室上速；利多卡因有效者多为室速。
5．血流动力学改变：
明显改变者多这室速或旁路前传心动过速；有明显暑多为室上速。
二、体表心电图：
1．QRS波群宽度：
QRS波群宽度>140ms者69%为室速；右束支阻滞型QRS波群宽度>140ms者，左束支阻滞型QRS波群宽度>160ms者，多为室速。
2．额面电轴：
一般认为电轴越左偏室速可能性越大。宽QRS波群心动过速时心电轴在右上象限多为室速。另有学者认为，宽QRS波群心动过速时与窦性心律时相比心电轴变化大于40°时，提示室速。
3．宽QRS波群心动过速在V1、V6导联图形特征：
1）．右束支阻滞形宽QRS波群心动过速：
①．V1导联形态：呈rSr′、rR′、rsr′、或rSR′多为室上速伴室内差异传导；呈单相R波、RS形其R波宽度大于30ms，或呈Ra及qR形，提示为室速。
②．V6导联形态：室上速伴右束支差异性传导在V6形成qRs、Rs、RS或RS（R/S>1），反应激动是通过左束支下传的；而起源于左室的室速在V6呈rS、Qrs、Qs、QR或单相R波，如呈RS形，则R/S<1。
2）．左束支阻滞形宽QRS波群心动过速：
①．V1导联QRS波群形态特点：正常窦性心律时心室除极初始向量由左束支传导形成，左束支阻滞或差异性传导时心室除极初始向量应发生改变。但由于激动可由右束支迅速传导致左室希浦系统，所以这一初始微量也可能保留。因而，在室上速伴左束支阻滞或差异性传导时，其V1导联QRS波群呈rS或QS形，初始r波窄小，S波迅速、平滑下行到波谷。如果V1导联QRS波群表现为较宽的寝初始R波（时限>30ms）及较深S波、S波下行支缓慢，则提示室速。以下几点更支持室速：①V1导联初始R波越宽或伴有切迹；②S波下行支有切迹；③V1导联R波幅度比窦性心律时增高。
②．V6导联QRS波群形态特征：室上速伴左束支差异性传导或阻滞时，V6导联QRS波群初始的q波消失，呈RR′或单相R形；而室速时多为QR、QS、Qrs或Rr′形。
3）．束支阻滞图形与电轴的结合：
①．宽QRS波群呈左束支阻滞图形伴电轴右偏，几乎均为室速；
②．宽QRS波群呈右束支阻滞图形伴正常心电轴，很少为室速，多支持室上速。
4．肢体导联QRS波群图形：
若Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联QRS波群均为负向波，支持室速，其电轴在右上方也支持室速。
5．Q波：
当宽QRS波群心动过速有Q波时提示心肌梗死后室速，表明有陈旧性心肌梗死，因此空前未有性心律时也存在Q波。但应注意假性q波的存在，假性q波可发生在房室折返性室上速（AVNRT），逆行P′波落在QRS波群初始部，形成假q波（尤其在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）。
6．房室分离：
房室分离理室性心动过速诊断最有用的心电图特征，室速中约有20%-50%可出现完全性房室分离，其敏感性为20%-50%、特异性为100%。
但宽QRS波群心动过速中，P波常因若干条件的影响不易辨认：①心律：心动过速频率赶快，越难找到P波，因为心动过速时心室舒张期缩短，P波重叠在QRS波群或T波之中。②记录心电图的长度：即使心律较慢的室速，仅仅慷数个心搏，有进也不易看到P波，因此临床上常需记录足够长的心电图分析有无房室分离。③临床经验与水平：经验丰富的医生，又能能阅读心电图，则可发现P波。为清晰显示P波，可以改变肢体导联电极位置进行记录。如采取“Lewis leads”，将左右上肢导联电极分别放置在胸骨旁两侧对对应的不同水平面或胸骨前后记录心电图，此时P易于看到，与同步记录的其它导联进行比较，有助于判断与QRS波群的关系。
宽QRS波群心动过速， 判断高度室关系对鉴别诊断极为重要。室速时敲门房室关系可有四种表现：①完全性房室分离。P波与QRS波群各自成节律，两者完全无关。多表现室率大于房率，室率由心室控制，房率由窦房结控制。但少数了民可为房率大于室率，房率由心房控制（房扑、房颤等），室率由心室控制，在房室结形成干扰性房室分离。但室速与房颤并存时，房室分离难以判断，此时食管心房电图或心内电图有助鉴别②室速中15%-20%有二度室房阻滞（2：1室房传导或文氏型室房逆传）；③室速中约30%呈1：1室房逆传，心室率越快了生室房逆传的机会越少。应用迷走**或腺苷等措施造成房室阻滞可显露P波，利于室速诊断。④心宅基地到夺获。偶有室上性激动传入心室，QRS波群变窄而正常化，为完全心室夺获；或室上性（多为窦性）冲动与心室冲动同时激动心室形成室性融合波，为部分心室夺获，此时QRS波群形态介于窦性搏动与室性搏动之间。如果有明确的室性融合波，可确定室速诊断。
7．QRS波群时限：
心动过 过时QRS波群时限短于窦性心律伴束支阻滞时QRS波时限，多为室速，但发生率<1%。当宽QRS波群心动过速的束支阻滞形态，与窦性心律时的速支阻滞形态不同或完全相反，就诊断为室速。因为原不一侧束支阻滞，心动过速时又出现另一侧束支阻滞（阻滞形态改变），形成完全性房室阻滞，若为室上性激动，则无法下传激动心室。
8．Brugada提出：胸前导联QRS波群均无RS形，支持室速；如呈RS形，R-S间距（从R波起始部到S波谷底）>100ms也支持室速。
9．QRS波群电交替：
QRS波群电交替定义为两种幅度的QRS波{BANNED}替出现，其振幅差值>0.1mV。多个导联同时出现电交替常为AVRT，室速时仅有少数导联出现电交替。QRS波群电交替的发生机制为：①2：1的室房逆传所致P波与QRS波群叠加所致；②由于2：1逆传引起的心天之骄子充盈交替性改变所致；③微小的QRS波群电交替可为希-浦系统的病变所致。
三、Wellens方案：
1．体格检查发现房室为离的体征，如第一心音强弱不等，戏静脉大炮波等到，均有力支持室速诊断。心动过速时心电图出现房室分离，应考虑心动过速为室性起源。
2．心动过速时出现心室夺获和/或室性融合波，可确定诊断为室速，但其出现率甚低（约5%）。
3．QRS波群呈右束支阻滞图形，且心室率大于170次/分者，有利于室上速伴差异性传导的诊断，不支持室速诊断。
4．室速的节律通常是规则的，如果宽QRS心动过速的节律不规则，应考虑心房颤动伴室内传导障碍（室内差异性传导或束支阻滞），以及房颤从房室旁路下传的可能。
5．患者既往无束支阻滞病史，亦未应用抗心律失常药物，心动过速时QRS波群时限大于0.14s者，高度提示室速。
6．宽QRS波群心动过速额面电轴左偏，有利于室速诊断；电轴不偏听偏用于室上速的诊断。
7．心动过速呈右束支阻滞图形，V1导联QRS波群呈单相的R波或呈双相的qR、QR、RS波形者高度提示室速。V1导联QRS波群呈三相波形者，室上速和室速都可见到。若V1导联Q的三相波呈rSR′或M型者，室上速的可能性大。若V1导联QRS波群呈三相波，而Ⅰ、V6导联QRS波群初始部有q波（提示正常的室间隔激动），也提示室上速的可能性大。另外，V1导联呈三相波，若伴有电轴左偏和V6导联R/S比例小于1，提示室速（若窦性心律时QRS波群顶峰有明显切迹）者见于室速。
8．宽QRS波群心动过速呈左束支阻滞图形者，只有V6导联有助于鉴别，V6导联呈QR或QS波，提示为室速。
9．如果V1-V6导联的QRS波一致性的都向上的，或者是一致性的都向下，则高度提示室速。
四、Brugada方案：
1．Brugada四步法：其总的第三性为98.7%，特异性为96.5%。
第一步：胸前导联QRS波群形态均无RS形，为室速；否则进行下一步。
第二步：胸前导联QRS波群形态有RS形，其中有一个导联的RS间期（R始点至S波谷点）大于100ms者，为室速；否则进行下一步。
第三步：有P波与QRS波群分离者，为室速；否则进行下一步。
第四步：V1和6导联的QRS波群形态符合室还图形者，即QRS呈右束支阻滞型时，V1导联呈R、QR或RS（单或双相），V6导联R/S<1、呈QS；QRS呈左束支阻滞型时，V1或V2导联R波时限>30ms或RS间期>70ms，S波有明显切迹，V6导联呈QS或QR形。
如果上述四步法不沿不能能宽QRS波群心动过速为室速还是旁路前传的房室折返性心动过速，可进行下述Brugada三步法。
2．Brugada三步法：
第一步：V1-V6导联以负向波为主者，这室速，否则进行下一步；
第二步：V2-V6导联有呈QR形者，为室速，否则进行下一步；
第三步：房室分离者，为室速，无房室分离者为旁路前传房室折返性心动过速。

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宽QRS心动过速鉴别诊断

宽QRS心动过速是指连续三个或三个以上快速、增宽的QRS波（QRS波时限≥0.12s）
● 室性心动过速（VT）
● 室上性心动过速（SVT）伴原来存在的BBB或室内传导延迟。
● 室上性心动过速伴室内差异性传导。
● 逆向型房室折返性心动过速（AVRT）
● Mahaim纤维参与的房室折返性心动过速
★ 其它
? 结合临床资料
??起始方式
? 与单独出现的早搏形态比较
? 与窦性心律时的心电图比较
房性快速心律失常（房速、房扑、房颤）
经房室旁路前向传导

室性心动过速
室性心动过速是指起源于希氏束分叉以下部位的心动过速。
心电图特点：连续三个或三个以上QRS波宽大畸形、QRS波与P波无关及心室夺获及室性融合波等。
非阵发性室性心动过速 （nonparoxysmal ventricular tachycardia）
即加速性室性逸搏心律，频率40~100bpm,见于多种临床情况，尤其是急性心肌梗死的再灌注阶段。

反复性单形性室性心动过速（repetitiv monomorphic ventricular tachycardia）
心电图特点：频繁发生室性异位搏动，有单发、连发、短阵室性心动过速各种形式，QRS波呈单形性，异位心律之间有窦性心律相间隔，心电图上室性心律失常占主导地位.

复发性持续性单形性室性心动过速（recurrent sustained monomorphic ventricular tachycardia）
常见的室性心动过速，经常复发且每次复发心电图形态相同。数是突发突止，发作时都有临症状，甚至有血液动力学影响而不能耐受，需积极处理。多发生于器质性心脏病患者，最多见于冠心病与心肌病。

复发性持续性单形性室性心动过速（recurrent sustained monomorphic ventricular tachycardia）常见的室性心动过速，经常复发且每次复发心电图形态相同。数是突发突止，发作时都有临症状，甚至有血液动力学影响而不能耐受，需积极处理。多发生于器质性心脏病患者，最多见于冠心病与心肌病。

尖端扭转型室性心动过速 （ torsade de pointes； TDP ）
特点：一系列快速宽大、形态不同的QRS波极性的变化，由一段主波向上（或向下）的室速心搏变为一段主波向下（或向上）的室速心博，似沿着基线上下扭转；频率在160~280bpm；与QT 间期延长密切相关。(LQTS )

双向性室性心动过速 （ bidirectional ventricular tachycardia）
心律常为140~180bpm,心电轴呈交替左偏与右偏的改变，肢体导联有明显的“双向性”。常见于严重洋地黄中毒患者。

并行心律型室性心动过速 （ parasystolic ventricular tachycardia）
同一导联QRS形态一致，但频率可很不规则，多呈短阵发作，每阵室性心动过速的第一个搏动的联律间期不等，频率不快。R-R之间是否存在比例关系受有无传出阻滞等因素影响.

束支折返性心动过速 （ bandle branch re-entrant tachycardia）
是一种持续性单形性室性心动过速，发生于器质性心脏病患者，主要是扩张型心肌病。折返环路包括左、右束支及心室肌.

特发性室性心动过速 （ idiopathic ventricular tachycardia）
指发生于没有明确的器质性心脏病的室性心动过速
室上性心动过速伴宽QRS波
室上速的经典定义是指异位快速激动的形成或折返环路位于希氏束分叉以上，但电生理研究发现许多QRS波正常的心动过速还涉及房室和房室旁路的折返活动，因此Wellens及Brugada等提出室上速的确切定义应为：激动起源在心室以上或途径不局限于心室的心动过速。

室上性心动过速伴室内差异性传导
包括3相阻滞、Ashman现象+蝉联现象
呈RBBB型，QRS时间多≤ 0.14s，V1呈rsR￠型，SV5增宽；呈LBBB型， QRS时间多≤0.16s，V1呈rS或QS型， V5呈单向R型。
? 心房波
若每个宽QRS波前有相关心房波，室上性心动过速伴室内差异性传导可成立。
? 宽QRS波形态易变。
? 其止方式 起始的联律间期较短，可被室性早搏终止。
? 对循环功能影响与VT比较，影响较小。
? 电生理检查 V前有H或A-H与H-V间期不缩短。

SVT伴一侧束支传导阻滞
QRS波呈现典型的右束支阻滞或左束支及其分支阻滞图形。以往的心电图或恢复窦性心律的心电图对室上速伴原有束支阻滞的诊断有重要意义。

房室附加径路参与的室上性心动过速
室上性激动循房室附加径路前传，正常房室传导系统逆传或另一条附加径路逆传的AVRT，房性快速心律失常经房室旁路前向传导，均可引起宽QRS心动过速。

预缴综合征合并房颤的诊断要点
? 预激综合征发生心房颤动时，心房激动可从房室旁路下传，出现宽大畸形QRS波心动过速，也可从房室结下传，或心房激动同时从旁路和房室结下传激动心室，出现窄QRS波群或心室融合波，使QRS波形态经常发生变化。
? P波消失、R－R间距绝对不等，以及QRS波形态与窦性心律时的预激图形相似，是房颤合并预激的诊断依据。
? 部分房颤合并预激者，房颤常与室房折返激动有关，成功消融旁路后，大多数可不再发房颤。少数原发性者，消融旁路不能预防房颤复发，但可避免旁路前传引起的致命性快速心室率。
Mahaim纤维参与的房室折返性心动过速
室上性心动过速伴非特异性QRS 增宽

宽QRS心动过速的诊断方法、步骤

★ 仔细辨认心房激动波，确定房室激动关系
房室分离、心室夺获及室性融合波都是诊断VT的重要心电图指标，但出现的几率较低。
★ 心动过速时QRS额面心电轴
Wellens提出，宽QRS心动过速时心电轴<-30o在VT很常见，在室上性心动过速伴室内差异性传导少见。
Brugada等报道这一指标诊断室性心动过速的阳性预测准确性为0.89。
Akhta等的研究指出，如果宽QRS心动过速的心电轴极度左偏<-90o）。强烈否定室上性心动过速伴室内差异性传导。
★ QRS波时限呈: RBBB图形，时限＞ l40ms；LBBB图形，时限＞160ms;
VT可能性较大。
Brugada等研究指出QRS时限>0.14s诊断室性心动过速的阳性预测准确性为0.90。
★ 胸导联QRS波形态
心动过速时，以V1导联为标准，QRS波以正向波为主称为RBBB型；以负向波为主称为LBBB型。
Wellens指出：
? V1的QRS波呈三相波形者，室上性心动过速和室性心动过速都可见，V1的三相波呈rSRˊ或M型者，室上性心动过速的可能性大，若V1呈三相波，而导联Ⅰ和V6的QRS波有初始的q波（提示正常的室间隔激动），也提示室上性心动过速；另外，V1呈三相波，若伴有电轴左偏和V6的R／S比例＜1，则提示为室性心动过速（若窦性心律时 QRS电轴已是左偏，则心动过速时电轴左偏就没有判断意义了）。
★ 胸导联QRS波形态
??宽QRS心动过速呈RBBB型，V1导联的QRS波呈单相的R波或是双相的qR、QR、RS波形者，高度提示室性心动过速。
??呈“左束支传导阻滞”图形者，只有V6导联有助于鉴别，V6的QRS波呈QR或QS型，提示为室性心动过速；若V1至V6的方向一致，高度提示室性心动过速。
★ 胸导联QRS波形态
Kindwall等提出宽QRS心动过速呈LBBB型时室性心动过速有别于室上性心动过速伴室内差异性传导的四个标准：
a. V1 或V2导联r波>30ms；
b.V6导联出现Q/q波；
c. V1 或V2导联QRS波起点至S波最低点时距>60ms；
d. V1 或V2导联S波有顿挫。
符合上述四个标准一条或一条以上者，诊断室性心动过速的敏感性可达100%。特异性为89%，
预测准确率为96%。
V1至V6QRS波方向一致，高度提示室性心动过速。
V1呈三相波:导联Ⅰ和V6的QRS波有初始的q波; V1的三相波呈rSRˊ或M型; SVT可能性大。
★ 其它
? 结合临床资料
? 起始方式
? 与单独出现的早搏形态比较
? 与窦性心律时的心电图比较

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宽QRS心动过速的诊断及鉴别诊断
中华实用医药杂志 2003年1月

     【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)02-0116-03

    宽QRS波群心动过速(wide QRS wave tachycardia)，是指QRS时间≥0.12s，频率>100次/min的心动过速，首次常规心电图(ECG)难以确认起源部位，可分为单形、多形和双向性，临床以单形最为常见 [1] ，为一临床常见心血管急症。除室性心动过速(简称室速)外，多种室上性快速性心律失常在心电图上也可表现为宽QRS波群，更为复杂的还可有室上性心动过速(简称室上速)与室性心动过速并存 [2] 。有学者报道 [3]:宽QRS波群心动过速80%为室速，20%为室上速合并室内差异性传导和预激，无充分的依据，不应将宽QRS波群心动过速诊断为室上速合并室内差异性传导，更不应滥用维拉帕米等药物。在临床实践中，宽QRS波群心动过速的诊断及鉴别诊断是一个较为复杂、但又非常重要的过程，因其治疗原则和预后不同，故鉴别诊断至关重要。本文讨论宽QRS波群心动过速的诊断及鉴别诊断。

    1 宽QRS心动过速的分类

    1.1 室性心动过速 室性心动过速是指发生于希氏束分叉以下的束支、浦肯野纤维、心室肌的快速性心律失常，频率>100次/min，自发的至少连续3个以上，心电程序**至少连续6个以上室性搏动。目前室速的分类仍不统一，临床医师和ECG工作者对室速的分类与分型各有所侧重 [4] ，临床医师重视临床，而ECG工作者则侧重波形特征。

    1.2 室上性心动过速多种室上性快速性心律失常在ECG上也可表现为宽QRS波群心动过速，包括有:①窦性心动过速;②窦房结周围折返性心动过速;③非阵发性房性心动过速;④房内折返性心动过速;⑤心房扑动;⑥心房颤动;⑦非阵发性房室结性心动过速;⑧房室结内折返性心动过速;⑨房室折返性心动过速。上列室上性心动过速出现宽QRS波的机制为:①室上速伴有室内差异性传导;②室上速伴束支传导阻滞;③室上速伴非分支型室内阻滞;④室上速伴预激旁路前传。

    2 鉴别诊断依据

    2.1 下列ECG特征支持室速

    2.1.1 房室分离 室速发作时，室上性激动与室性激动在房室交界区发生绝对干扰，形成房室分离，室率>房率，P波与QRS波无关。故心动过速时存在房室分离是诊断室性心动过速的有力佐证，但特异性强而敏感性差，文献报道仅50%左右的室速存在房室分离现象 [5] ，而体表ECG可识别者仅是其中之一半(25%) [6] 。

    2.1.2 心室夺获 室速发作时，室上性激动仍可下传到心室，使心室除极产生一个室上性QRS波，其前有相关P波，且P-R间期>0.12s。

    2.1.3 室性融合波 室速发作时，室上性激动下传到达心室时，室性异位激动已发生，两者在心室内发生干扰形成融合波群，其形态介于室上性与室性之间，融合波的P-R间期正常或略短，其出现率仅5%左右。

    2.1.4 QRS波 ①QRS电轴位于-90°～-180°之间;②V 1 -V 6 都出现正向或负向QRS波;③RBBB图形伴以下之一:a.QRS波宽>0.14s;b.V 1 导联呈单向或双峰波，伴R>R’或电轴左偏及V 6 R/S<1。④LBBB图形伴以下之一:a.QRS波宽>0.16s;b.V 1 导联R波>0.03s;c.V 6 导联出现任何Q波;d.QRS波起点至S波尖低部>0.06s;e.V 1 或V 2 导联S波下降支出现切迹;f.电轴右偏。

    2.1.5 QRS波形态与窦律时室性期前收缩一致 R-R间期基本规则，差异<0.04s。

    2.2 下列ECG特征支持室上速

    2.2.1 宽QRS波前有相关P波或其后有P波，R-P<110ms，R-R间期绝对规则，差异<0.01s。预激并发房颤时R-R间期绝对不规则，差异>0.04s。

    2.2.2 原已确诊的室上性期前收缩伴差传、束支阻滞或预激，其QRS波形与心动过速发作时QRS波一致。

    2.2.3 心动过速时伴有房室传导阻滞 室上性激动频率>200次/min以上，其周期短于房室结有效不应期，导致部分室上性激动落入房室结不应期而发生干扰性传导中断。

    2.2.4 RBBB图形 ①伴以下表现 a.V 1 呈rsR’型;b.起始向量与窦律时一致;c.V6导联有小q波;d.QRS波宽≤0.12s。②LBBB图形伴QRS≤0.14s。

    2.2.5 **迷走神经 颈动脉窦**、Valsalva动作、诱导恶心等方法可使心动过速终止或减慢。国外学者总结出以下几种宽QRS波心动过速的判别标准:Wenllens等 [7、8] 对85例室上性心动过速和100例室性心动过速，进行回顾性分析，经希氏束电图证实，提出鉴别诊断标准，正确率达90%。室速:QRS时间>0.14s，电轴左偏超过-300，房室分离与室性夺获，V 1 呈RS或RSr’，V 6 呈qR或QS型，R/S<1。室上速伴室内差异传导:QRS时间<0.14s，V 1 呈rSR’型。

    以上标准不适用于室上速伴预激综合征及室上速伴束支传导阻滞病例的鉴别。

    Griffith等 [5] 推荐的标准为:室上速呈左束支传导阻滞型:V 1 和V 2 呈rS或QS型，QRS波群起点至S波最低点间期<70ms，V 6 呈R型无Q波，avF呈RS型。室上速呈右束支传导阻滞型:V 1 呈rSR’;R’>r，V 6 呈RS型(包括Q波<40ms和0.2mv)，R>S，avF呈QS形。心动过速时ECG图形符合Griffith定义的束支阻滞图形即诊断为室上速，反之诊断为室速 [9] 。

    Brugada [10] 总结554例宽QRS波群心动过速(室速384例，室上速伴心室内差异性传导170例)的电生理研究结果，并结合近年来各种鉴别标准，提出4步鉴别法，其敏感性和特异性达98.7%和96.5% [11] 。

    第1步 所有胸导联是否无RS波形 室速←是↑否

    第2步 任一胸导联出现RS型，且R-S间期>100ms 室速←是↑否

    第3步 是否有室房分离(QRS波群多于P波) 室速←是↑否

    第4步 V 1 、V 6 是否有符合室速的图形(呈右束支阻滞型:V 1 呈R型、左突耳征、QR或RS型，V 6 呈QS、QR或RS型，R/S<1。呈左束支阻滞型:V 1 R波时间>30ms、R-S间期>60ms，V 6 有Q波，如qR或QS型。) 室速←是↑否室上速伴心室内差异性传导

    李景东等选择34例 [12] ，其中室上速25例，室速9例ECG表现为宽QRS心动过速者，应用Griffith法和Brugada法诊断QRS波室上速，经心脏电生理检查证实。结果发现Griffith法和Brugada法或二者合用对室上速合并原有束支阻滞或室内差异传导有较高的诊断价值，而对预激旁路前传的室上速诊断价值低。

    3 鉴别诊断步骤与技巧

    3.1 心电图 是鉴别宽QRS波心动过速的主要依据，为最简单、方便、迅速的可靠方法。心动过速发作时应即刻描记12导联ECG，必要时描记长Ⅱ导联或V 1 导联，便于寻找P波，以确认P波与QRS波的关系。有的学者提出 [13] :加作S 5 导联、A导联(剑突下E点及胸骨右缘第3肋间A点)及食管导联以明确P波，这是诊断的关键和重要步骤。分析QRS波形特征，对鉴别诊断也具有重要价值，Wellens等提出，据QRS波形鉴别宽QRS心动过速，诊断正确率达85%，其诊断价值仅次于心内电生理检查。

    3.2 病史 通常，既往有冠心病、心肌病、心肌炎等器质性心脏病，电解质紊乱，药物中毒，右心室发育不良，长Q-T间期综合征等病史。此类患者发作宽QRS心动过速，多为室速。既往无心脏病史而反复发作的年轻人，多为室上速 或预激综合征。值得注意的是，室速可发生于正常心脏者，也可发生于年轻人，不能因是年轻人或单凭无心脏病，将其一概诊断为室上速，也不能因有器质性心脏病，而一概将其诊断为室速。

    3.3 临床表现 室上速多有突发突止之特点，临床症状轻，血流动力学影响小。而室速多发生严重血流动力学障碍，血压明显下降，甚至发生意识障碍(阿-斯综合征)。但个别频率极快且持续时间长的室上速也可有明显血流动力学障碍，如预激综合征合并心房颤动伴快速心室反应蜕变为室颤 [14] 。有时持续性室速如心室率不快，也可不伴严重的血流动力学障碍。物理检查的某些体征也有助于鉴别诊断:室上速听诊心音常是恒定的，而室速第1、2心音强度均可变化，并可有心音分离，系由室速的房室分离所致，在房室分离时仔细观察颈静脉还可以见到不规则的较大颈静脉波。

    3.4 药物试验 宽QRS波群心动过速对药物反应不同也具有鉴别诊断价值。腺苷是十分有效的鉴别诊断药物，对终止室上速有效，敏感性为90%，特异性和阳性预测值分别为93%和92% [15] ，而对室速无效。

    3.5 心内电生理检查 应用以上方法，大多数患者可明确诊断，仍不能判别者，进行心内电生理检查，其可鉴别宽QRS波群心动过速的类型、明确起源部位与发生机制，为最终明确诊断的有力手段。

    参考文献

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    7 Wellens HJ，Bar FW，Lie KL.The value of the electrocardiogram in the differential diagnosis of a tachycardia with a widened QRS complex.Am J Med，1978，64(1):27.

    8 Wellens HJJ，Brugada P，Heddle WF.Value of the12lead electrocarˉdiogram in diagnosing type and mechanism of a tachycardia:A survey aˉmong22cardiologists.J Am Coll Cardiol，1984，4(1):176.

    9 陈安乐，盛斌，李雪冰.室性心动过速误诊原因分析及防止误诊的对策.中国实用内科杂志，1999，19(7):437.

    10 Brugada P，Brugada J，Mont L，et al.A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex.Circulaˉtion，1991，83(5):1649.

    11 陈灏珠.宽QRS心动过速的鉴别诊断.实用内科学，第十一版.北京:人民卫生出版社，2002，1281.

    12 李景东，于世龙，曾秋棠，等.Griffith法和Brugada法诊断宽QRS性室上性心动过速.临床心血管病杂志，1998，14(6):351-353.

    13 郁昭华.特发性室性心动过速4例.心电学杂志，2002，21(4):213.14 王志鹏，许原，田东钦，等.预激综合征合并心房颤动伴快速心室反应蜕变为心室颤动1例.中华心律失常学杂志，2002，6(4):241-242.

    15 张开滋，吾柏铭，唐其柱，等.宽QRS波心动过速.临床心律失 常，长沙:湖南科学技术出版社，2000，74.

    (收稿日期:2003-01-10)

    作者单位:1650600云南省昆明市晋宁县人民医院内科

    2650032云南省昆明医学院第一附属医院心内科

    3666100云南省西双版纳州医院内科

    (编辑使 臻) (陈翠芬)

一、出现宽QRS波心动过速的几种可能：
1、室性心动过速。
2、室上速伴原来存在的束支传导阻滞。
3、室上速伴与频率相关的室内差异性传导。
4、房室附加束（Kent）前向传导的环型运动型心动过速或称房室折返型心动过速（CMT或AVRT）。
5、由Mahaim纤维参与的结室折返型心动过速（Mahaim前传）。
6、房室附加束参与前向传导的房性快速心律失常，如Af、AF或房速等。
二、心动过速发作时QRS波形态对诊断宽QRS波心动过速起源部位的意义：
　　通常认为，宽ＱＲＳ心动过速诊断为室速除一般条件外还应包括：１、额面电轴左偏。２、存在房室分离。３、ＱＲＳ呈右束支或左束支阻滞图形。４、呈右束支阻滞样ＱＲＳ波时，ＱＲＳ波时间大于１４０ms。５、呈左束支阻滞时，ＱＲＳ大于１６０ms。６、室性融合波也具有重要诊断意义。
　　绝大多数室上速伴室内差传的ＱＲＳ表现为ＲＢＢＢ图形，而起源于左室的室速也表现为ＲＢＢＢ图形，且左室起源的室速明显多于右室起源者，因此绝不能以ＲＢＢＢ图形作为判断室上速伴室内差传的唯一条件。此外，也不是所有的室速都表现为ＱＲＳ电轴左偏，电轴右偏也可见到，相反，室上速差传仍然可表现电轴左偏，所以电轴左偏并不能作为判断室速的可靠标准。
　　有学者对室速时ＱＲＳ波的形态学特征进行分析后发现，在表现为左束支阻滞样的宽ＱＲＳ心动过速，其Ｖ１和（或）Ｖ２Ｒ波起始点至Ｓ波最深处的时限（ＲＳ间期）大于６０毫秒时提示室性心动过速的诊断，但也有人认为大于７０毫秒才更具诊断室速的价值。另外，在表现为ＲＢＢＢ的宽心动过速，如Ｖ１表现为三相波则以室上速伴差传居多，如Ｖ６起始波为负向波（Ｑ），随后Ｒ波较高大，且Ｒ／Ｓ大于１，也是典型的室上速伴差传的表现。如Ｖ６起始波为正向波（r波）随后Ｓ波较深，Ｒ／Ｓ小于１，则高度怀疑室速，此时如ＲＳ间期大于１００毫秒更有诊断室速的意义。
　　四步法：１、如果Ｖ１～Ｖ６导联有１个或１个以上的ＱＲＳ不呈ＲＳ型，即诊断为室速。２、如果胸前导联有呈ＲＳ型ＱＲＳ，其ＲＳ间期大于１００毫秒，即诊室速。３、如果确定有房室分离为室速。４、如Ｖ１为rS型，ＲＳ间期大于７０毫秒，左束支阻滞图形，或左束支阻滞形，Ｖ６起始为正向波，Ｒ／Ｓ小于１，即可诊断为室速。
　　三、房室分离和室性融合波在诊断宽ＱＲＳ心动过速起源部位的价值。
　　一般宽ＱＲＳ心动过速存在房室分离时，如ＱＲＳ频率符合室速的频率特点，且快于Ｐ波频率时才有诊断室速意义。
　　室性融合波或心室夺获是有助于室速诊断的另一重要指标，室性融合波多发生于干扰性房室脱节时，而器质性完全性房室传导阻滞则不会发生。常介于室上性和室性之间，其前可有Ｐ波。
　　四、临床表现及病史在鉴别宽ＱＲＳ波心动过速起源部位中的意义：
　　一般来说，青年人既往无心脏病史的反复发作性心动过速多为室上速，而有器质性心脏病史，特别是心梗后宽ＱＲＳ心动过速则应首先考虑室速。但室速也可以发生于正常心脏者，因此不能以青年人或无心脏病史为依据将宽ＱＲＳ心动过速一概归于室上速。按压眼球、颈动脉窦**和咽部**（迷走神经**）可以终止的宽ＱＲＳ心动过速是诊断室上速的有力证据。在宽ＱＲＳ波心动过速发作时有较明显的血流动力学障碍，甚至发生急性心源性脑缺血综合征（阿－斯综合征）者为室速。个别频率过快的室上速也可伴明显血流动力学障碍，但很少引起阿－斯综合征。个别单形性持续性室速，如频率不甚快，也可以不伴明显血流动力学改变，甚至持续数十天而不发生阿－斯综合征。
　　五、宽ＱＲＳ波心动过速的处理原则。
　　在确定了起源部位以后，对心动过速的治疗药物就比较容易选择。室速首选项利多卡因，其他药物如普罗帕酮、美西律、乙吗噻嗪都可选用。对某些特殊室速，如分支性室速可选用异搏定治疗。乙胺碘呋酮对室速和室上速都有效。
　　对一时难一鉴别者，可选择对室上速和室速都有效，同时又不缩短房室附加束传导时间及有效不应期药物，如乙胺碘呋酮、普罗帕酮等。也可先试用利多卡因。由于宽ＱＲＳ心动过速以室速最为常见，因此应用利多卡因大多数情况下是有效的。
　　如病人在发生心动过速时伴有明显血液动力学障碍，甚至发生阿－斯时，应作为紧急同步直流电复律或电除颤的指征

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宽QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断

    1． 引言

    宽QRS波群心动过速系指心电图上QRS波群宽度≥120ms，频率大于100次/分，规则或基本规则的发作性心动过速。它是极为重要的心律失常急症，也是内科医生和心电图工作者常见的鉴别诊断难题，误诊率相当高[2]。
    误诊原因进行探讨[3]：（1）未建立宽QRS波心动过速中80%为VT（室性心动过速）这一概念。建立起一种概率概念对防止误诊是有益的。除非有差异性传导的证据，否则不宜轻易诊断SVT（室上性心动过速）伴差异性传导。（2）未对心电图进行全面分析。具体方法上：心动过速时心电图图形符合Griffich所定义的束枝阻滞（BBB）图形者（表一）即诊断为SVT，反之则诊断为VT，简便易记忆。

   表一  Griffich定义的BBB诊断标准
_________________________________________________________________________________         
         V1                  V6                  
_________________________________________________________________________________
右BBB   rSR’型  R’> r      RS型 R﹥S   Q波时限﹤140ms 振幅﹤20mm  在允许范围

左BBB   rS或QS型 r或Q波起始至S波最低点时限﹤70ms
__________________________________________________________________________________  
    如将其与Brugada四步法联合使用，可提高诊断的特异性。（3）过分关注房室分离这些特异性强而敏感性差的指标。文献报道仅50%左右VT有房室分离现象，而体表心电图可识别者仅是其中之一半（25%），其余一半需要加用食管导联或心房内导管方可显示心房活动，证实房室分离。当心律﹥160次/min，要确定P波存在与否长很困难。此外，VT亦可发生在基本心律为房颤的患者中，而室上性夺获或室性融合波的出现亦仅5%左右，强调这些指标势必造成误诊。（4）想当然地认为VT总是引起血液动力学障碍。VT时血流动力学经常是稳定的， 患者可无明显症状。是否出现血流动力学障碍，更多的于心律、血压、基础心脏的程度、左心室功能相关。此外，SVT时出现晕厥亦非少见。显然依赖心动过速时是否出现血流动力学障碍来区分VT或SVT是不可靠的。（5）未把患者作为一个整体来考虑。病史、物理检查资料、以前心动过速发作时的心电图、窦性心律时的心电图对两者的鉴别诊断很有帮助。当患者有心肌梗死、室壁瘤、扩张型心肌病病史时，在对心电图分析之前就应高度怀疑有VT的可能。此外心动过速时ECG与窦性心律时ECG比较，图形不同或有多种发作形式时亦有利于VT诊断。而QRS时限>140ms这一指标只有在于窦性心律时QRS时限相比才更有意义。除上述主要原因外，亦存在其它客观原因，如原已存在的束支阻滞，可使诊断标准的可靠性降低。起源于右室流出到的VT往往表现为典型的左BBB图型，且可被静注腺苷所终止，极易误诊为SVT。此外，心动过速呈左BBB型且QRS时限>160ms时要区别是VT或SVT经房事旁道前传心室，几乎不太可能。

    2．产生原因
    致宽QRS波心动过速的原因很多也很复杂，从心脏电生理机制方面，可归纳为三大类[2]：（1）室速，（2）各种室上速（包括房室折返性、房室结折返性、心房或窦房折返性、心房自律性增高性心动过速、心房扑动伴1：1或2：1传导、房颤伴极快心室率）伴束枝传导阻滞或室内差传，（3）预激性宽QRS波群心动过速，即在预激综合征中所有激动均经旁路下传而产生宽QRS波群图形的各种室上速。造成宽QRS波心动过速最常见原因是室速（约占70—80%），所以任何一例宽QRS波心动过速在没有依椐表明是其它机制所致以前，均初步拟诊为室速[2]。彻底的鉴别室速和室上速需行电生理检查[1]。病史和临床表现临床鉴别有一定帮助，但不能确诊。

    3．临床体表心电图

   （1）传统诊断标准[2]   
    ①QRS电轴显著左偏（-30°）或极度右偏（-90°--±180°），有利于室速的诊断；
    ②QRS波群宽度超过140ms，宽QRS波群心动过速呈LBBB图形时QRS波群应超过160ms，有利于室速的诊断；
    ③房室分离或有心室夺获或室性融合波均高度提示室速；
    ④QRS波群的图形特征，特别是左右胸导联QRS波型特征：a. 宽QRS波群心动过速呈右束支传导阻滞图形（RBBB）（即V1QRS波主波向上时，若V1QRS为单向R或双向（qQ、QR、RS、Rs）或呈左兔耳型（Rr’），则有利于室速的诊断；QRS波为三相波（rsQ’、rSR’等），则有利于室上速的诊断。V6为RS或QR型或R/S小于1时，有利于室速的诊断；V6QRS为三相波，有利于室上速的诊断；b.宽QRS波群心动过速为LBBB图形时，若V1或V2 R宽度超过30ms，或RS间期大于60ms，或V6城QR或QS型，则有利于室速的诊断，V6为单向R，有利于室上速的诊断。
    QRS波宽度和形态对诊断宽QRS波心动过速有帮助（逆传型预激综合征除外）[1]，当QRS波宽度﹥140ms呈RBBB，QRS﹥160ms呈LBBB，诊断室速有相当的准确性，尤其窦性节律QRS间期正常时，更为准确[1]。心前导联QRS主波同时向上或向下则支持室速。

   （2）Brugada的分步式诊断标准[2]

    上述传统鉴别诊断标准的主要问题是敏感性不高，或特异性不高，或两者均不理想，应用于临床具体病Brugada例时，可能出现自相矛盾的情况（如V1图形支持室速，而V6则支持室上速）。1991年Brugada提出了4条分步式诊断室速的体表心电图标准（简称Brugada标准），显著提高了诊断室速的敏感性和特异性，两者分别为98.7%、96.5%。
    第一步：若胸导联V1至V6的QRS波群均无RS（包括rS、Rs）图形，则诊断为室速，不需进一步分析。其敏感性为21%，特异性100%。
    第二步：胸导联有RS波，若任何一个胸导联R—S间期（从R波起点至S波最低点）大于100ms，则诊断为室速，也不必进一步分析。其敏感性为82%，特异性98%。
    第三步：若发现有房室分离，则诊断为室速，亦不必进一步分析，其敏感性为82%，特异性98%。
    第四步：（1）宽QRS波群心动过速为RBBB型时，V1呈R、qR、Rs，同时V6呈QS、或R/S小于1；（2）宽QRS波群心动过速为LBBB型时，V1或V2的R波宽度大于30ms，或R-S间期大于60ms，同时V6呈QR或QS，则诊断为室速。其敏感性为98.7%，特异性96.5%。若上述四步均不符合，则诊断为室上速伴室内差传。
   Brugada标准的特点是将少数对室速诊断特异性极高，敏感性不高的标准分别作为其分步式诊断方法的第1至第3步，而将其它一些具有较高敏感性的标准（主要是过去传统标准中的左右胸导联QRS波群图形特征）综合作为分步式方法的第4步。由于该标准是建立在较大系列经心内电生理检查**的基础上（554例），对室速的诊断具有相当高的敏感性和特异性，它既避免了传统标准带来的自相矛盾的情况，又易于掌握记忆，很适合急诊医师在紧迫情况下应用。
   Brugada标准不仅使用于室速于室上速伴室内差传的鉴别诊断，也适用于室速于室上速伴原有束支传导阻滞患者的鉴别，但不适用于室速与预激性宽QRS波群心动过速的鉴别诊断，因此标准判断预激性宽QRS波群心动过速时均会误诊为室速，室速与预激性宽QRS波群心动过速鉴别时，以下标准有助于除外预激性宽QRS波群心动过速：（1）宽QRS波群心动过速时V4—V6导联QRS波群以负向波为主；（2）无器质性心脏病患者，宽QRS波群心动过速时V2—V6导联有QRS波群呈QR形态；（3）额面电轴极度右偏（-90°—±180°）；（4）房室分离；（5）窦性心律时无预激波。
    Brugada补充[4]:前3条不变，第4，最后观察胸导联V1和V6的QRS波形态是否有室速特征（如图形类似右束支阻滞，V1呈QR或RS，V6呈QS、QR或单相R，Q/S≤1提示室速，如图形类似左束支阻滞，V1有R>60ms，S有切迹，V6呈QR呈QS形态提示室速）。第一条，QR、QRS、QS、单相R及rSR均不能认为是RS形态，而且只有在RS间期可测量时才可按RS波对待。

    4、临床电生理

   （1）室速的电生理特征：
    包括：①宽QRS波群心动过速时房室分离或房室阻滞；②宽QRS波群心动过速时以快于心动过速的频率起搏心房时，心室率及QRS波群形态无变化；③宽QRS波群心动过速时以快于心动过速的频率起搏心房时，QRS波群形态变窄与窦性心律时相同；④宽QRS波群心动过速时心房期前收缩**有心室夺获或室性融合波。符合上述任何一条即室速。

   （2）室上速的电生理特征
    包括：①心房率等于心室率（心房扑动或房性心动过速时心房率可达于心室率）；②宽QRS波群心动过速时心房快速起搏，心室率与起搏频率相同，但QRS波群形态不变；③心房期前收缩**未激动心室，但能终止心动过速。

    5、明确诊断室速需行电生理检查，然而治疗必须立即进行[1]，对治疗的反应也有诊断价值。
    除非明确诊断室上速，一般应避免盲目使用异搏定，对室速病人（右室流出道室速、右室特发性室速除外）盲目给异搏定常致室速加速，血流动力学恶化或退化为室颤。腺苷半衰期极短，可终止大多数室上速发作，但对室速无效，注意终止室上速时可致暂时心脏停搏，应注意抢救。室速对利多卡因一般有良好反应，一般认为宽QRS心动过速80％为室速，因此不能试用异搏定来鉴别室上速和室速，血流动力学不稳定者应按室速处理，应行电复律治疗。

b****6

宽QRS波心动过速鉴别诊断

l****_

回复 1# bqg2006


    谢谢分享

b****6

不设隐藏不要回帖呀！呵呵！！

l****z

这个好哦，学习

y****f

这是一篇好帖子，顶！不能埋没了

w****y

谢谢分享