非典型心肌梗死的心电图分析

王*磊

目前心肌梗死的最新定义为：(1)心脏标志物(最好为肌钙蛋白)升高超过参考上限99百分位值并有动态变化，同时伴有下述一项心肌缺血的证据：包括症状、ECG变化和影像学;(2)突发心源性死亡，通常合并心肌缺血的症状，死亡常发生在能够获取血样或心脏标志物升高之前;(3)血管重建所致心肌梗死，包括经皮冠脉介入治疗(PCI)或冠脉搭桥术(CABG)后的心肌梗死;(4)病理检查时发现急性心肌梗死。
　　心肌梗死急性期过后，遗留的往往只有心电图改变，所以无论是急性、新近期、陈旧性心肌梗死心电图均有较大的诊断价值。实际上ST段抬高和Q波出现的典型心肌梗死在临床上不到50%，约50%ECG表现不典型其原因为：(1)发病时间，尤其在超早期;(2)坏死心肌的面积和程度(透壁性AMI的ECG敏感性高于心内膜下);(3)AMI伴有心肌炎、室内传导障碍、心室肥厚或预激综合征时心电图表现不典型;(4)多处或对应性梗死，因梗死向量互相抵消，不出现梗死图形;(5)局限性高侧壁梗死，有时Ⅰ、aVL不出现Q波，须将V4～6电极上移1或2肋间才出现Q波;(6)ECG记录未充分，包括梗死前ECG;(7)溶栓，介入性治疗和抗凝治疗也可以改变AMI的ECG表现;(8)正后壁梗死可仅在V3R，V1、V2出现R波增高，S波降低;(9)ECG阅读者;(10)其他。
　　ECG是诊断AMI的主要依据之一，若不掌握其ECG变化特点，易造成漏诊、误诊。(1)非Q波心肌梗死，可见于以下7种情况：①急性心肌梗死的急早期;②内膜下梗死(心肌梗死厚度小于左室厚度50%)，非透壁性AMI面积大，又位于心室去极化初始40ms内时，也可形成Q波;③心肌梗死合并LBBB(3%);④心肌梗死部位在心脏基底部(约10%)，在QRS波40ms处，不引起QRS波初始部分改变，即无Q波;⑤小灶性(3%)，梗死区小于2cm;⑥心肌梗死累及多部位，可能产生向量互相抵消而无Q波;⑦亦有40%～50%的透壁性AMI直径在2～3cm时，仅累及10%左室，而无Q波。
　　(2) 等位性Q波，指因梗死的面积、部位、时间等使心电图出现的Q波未能达到病理性Q波标准，①临界性或小q波的意义：某一左前胸导联q波的宽度、深度未达标，但均超过下一导联q波即q3>q4，或q5>q6;如有QⅢ出现，QaVF宽度>20ms,而Ⅱ导联也存在q波时，应高度疑有下壁心肌梗死。做吸屏气试验，以区分病理性Q波和呼吸原因引起的Q波改变。②q波动态改变，如电极位置固定，又无间歇性束支传导阻滞和预激综合征病史，原无q波导联出现q波或有q波加宽、加深。这种动态改变提示存在心肌坏死。③根据病理性Q波区，诊断心肌梗死的部位。④胸前导联的R波递增不良。(3)正后壁，后侧壁梗死并向心尖扩展，加做V8～9导联。
　　(4)心梗早期U波改变。
　　(5)心房梗死常与心室梗死并存，表现为P波及P-R段的改变，P波增宽，粗钝，切迹呈M或W型，或起始负向波伴直立为主的P波。
　　(6)缺血性J波的临床意义：QRS波终结与ST段交接点为J点，如振幅高，持续一定时间称为J波，可见于早期复极综合征、低温、高血钙等。新近发现J波与急性心肌缺血相关，是超急期表现，可能提示心电不稳定，是发生室颤和猝死的预测指标。
　　(7)心梗时有时ECG出现正常，较为少见。其原因为:①检查ECG时不存在心肌缺血;②特征性演变的延迟;③最初小面积梗死只有在梗死延展时才表现出诊断意义;④一过性正常化;⑤电生理学上心肌静寂区的梗死。
　　(8)T波高耸可能是AMI超急期改变，系梗死早期受损的心肌细胞释放大量的钾离子，致使心肌周围形成高血钾，结合心肌酶谱学后确诊为AMI。
　　以上所述在临床工作中均可能出现，只有掌握其特点，才不至于出现漏诊和误诊，为临床提供可靠的诊断依据。

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踏**痕

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