非瓣膜病性房颤血栓栓塞的二级预防

踏**痕

－欧洲房颤治疗研究简介
非瓣膜病性房颤约占中风患者的15％，是最常见的心源性脑栓塞疾病，而且非瓣膜病性房颤患者缺血性中风第一年的复发率为2～15％，年死亡率为5％。抗凝治疗在非瓣膜病性房颤脑栓塞初级预防中的作用已得到肯定，对于阿斯匹林在初级预防中的作用则仍有争议。本文主要讨论阿斯匹林和抗凝治疗在近期有一过性脑缺血（TIA）或轻度缺血性中风的非瓣膜病性房颤患者中的应用。
患有TIA或轻度缺血性中风患者，一般脑血管动脉粥样硬化较明显，约三分之一患者脑血栓的形成是局部动脉的血管病变所致，而不是心脏血栓脱落引起的，因此阿斯匹林的治疗预防作用可更加明显。由于近期脑缺血损伤的存在，也使颅内出血的危险性增加，对于严重的大面积脑血栓患者是否可行抗凝治疗仍然不清楚。本研究中轻度缺血性中风患者是指Rankin分级3级和3级以下。
在TIA或轻度缺血性中风的非瓣膜病性房颤患者，缺血性中风的再次发生率是缺血性中风在其它非瓣膜病性房颤患者中发生率的三倍，这也使抗凝治疗在二级预防止疗中的作用更加突出。欧洲房颤治疗研究（EAFT）对1007名三个月内TIA和轻度缺血性中风患者进行了随机应用抗凝、每日300 mg阿斯匹林和安慰剂口服治疗的对照，抗凝治疗的主要药物为双香豆素类。患者的平均年龄为71岁，平均随访时间2.3年，抗凝组的平均国际标准化比率（INR）为2.9。研究显示抗凝组与对照组相比，缺血性中风的发生率由12%下降到4%，下降65%，即每1000名患者接收抗凝治疗一年，可减少约90个血管事件（主要为缺血性中风）的发生；每日300 mg阿斯匹林口服治疗一年，可减少40个，抗凝剂预防缺血性中风的效果明显优于阿司匹林。阿司匹林在二级预防中的作用与其在近期有TIA或轻度缺血性中风而没有房颤的患者中的作用相近。
大出血的年发生率在抗凝、阿斯匹林和安慰剂组分别为2.8%、0.9%和0.7%，即每1000名患者接收抗凝治疗一年，大出血的发生增加21个；口服阿司匹林大出血的发生增加2个。在此组患者中，共有3名患者发生颅内出血，安慰剂组1名，阿司匹林组2名，在抗凝治疗组无颅内出血发生。3名发生颅内出血的患者中2名为缺血性中风复发患者。
欧洲房颤治疗对二级预防中抗凝治疗的强度进行了进一步的研究，发现抗凝治疗的INR目标值为3.0、范围为2.0～3.9时，可以把缺血性中风的复发率和大出血的并发症减低到最小。INR小于2.0，没有明显的降低缺血性中风复发的作用；INR大于4.0，大出血的并发症则明显增多。
在缺血性中风后什么时间开始抗凝治疗仍然是一个没有回答的问题。为了最大限度的减少缺血性中风的复发，抗凝治疗开始的越早越好，但有研究表明在心源性栓子脱落造成缺血性中风的最初几天应用抗凝治疗有增加出血的危险，尤其是当脑梗塞的面积较大时。欧洲房颤治疗研究中，43%的患者在出现神经系统症状两周内开始抗凝治疗。
抗凝治疗应持续多长时间也是一个没有明确答案的问题。虽然生存曲线显示，在TIA或轻度缺血性中风的早期复发率高，但阿司匹林和抗凝治疗的益处可一直持续到整个随诊期（2.3年）。初级预防的研究也表明，即使发生在多年以前的血栓栓塞症也是再次血栓栓塞并发症的一个重要危险因素。因此，现有的资料表明阿司匹林和抗凝治疗应坚持尽量长的时间，直到有禁忌症或严重出血并发症的发生。
欧洲房颤治疗研究显示，在近期有TIA或轻度缺血性中风的非瓣膜病性房颤患者，均应给予抗凝治疗，对于有禁忌症者，则应给予比较安全面疗效也略差的阿司匹林。
2.二级预防。发生栓塞的房颤患者，年复发率>10%，给予华弗林预防复发，极为有效（使INR达2.5—3.5），但新近发生较大脑栓塞者，应延迟1—2周，再予以华弗林长期治疗，因栓塞后可继发脑出血。

3.二尖瓣狭窄。栓塞75％发生在脑部。发生率与年龄，心搏量降低呈正相关，但与瓣口面积，左房大小，心功能分级无关。TE的主要危险因素是AF与过去有TE史。有AF后TE的危险性增加9－18倍。发生AF后第一个月内栓塞发生率达30％；第一年内为66％，说明预测与早期诊断AF的重要性。发生栓塞后再发栓塞率高达65％，且大多发生第一次栓塞后的6－12个月内。华弗林对预防复发有显效。建议：

房颤复律抗凝治疗（提纲）
血栓栓塞是AF的一个威胁生命的并发症，Framingham研究显示，非瓣膜性AF的栓塞危险性为年龄匹配正常人群的5.6倍，而二尖瓣病性AF的危险性为9倍。有效的治疗可使阵发性或慢性AF的卒中发生率降低65－80％。

（一）复律时栓塞预防
1.AF<3天者，复律安全
2.TEE研究显示，>3天的AF，左房内血栓发生率14％，慢性AF为27％，故应先抗凝，后复律。
3.慢性AF接受长期抗凝者，半数心房内有血栓，但发生栓塞者很少，故抗凝药除有预防血栓形成作用外，尚有稳定血块表面与使之机化的效能。

（二）复律后心房功能
复律后心房功能完全恢复需3—4周，AF病程越长，恢复所需时间越长（心房顿抑），故复律后可发生SEC或血栓（35—40％）。5例复律前超声检查无血栓者，复律后全部出现SEC伴或不伴血栓形成。

（三）复律前后抗凝策略
1.AF发作伴血流动力学障碍者。肝素化→复律→华弗林3—4周。
2.择期复律者，华弗林3—4周（INR2.0—3.0）→复律后再用4周。
【复律前经食管超声检查的作用】
    TEE检测血栓的敏感性、特异性均佳，但诊断血栓有假阳性。一组230例中术前检查无血块者，复律后无1例有并发症。术前有血栓者用抗凝药3—4周，再行复律。

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