放疗领域的一场“头脑风暴”

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放疗领域的一场“头脑风暴”
复旦大学附属肿瘤医院  樊暗
     放疗作为恶性肿瘤的重要治疗手段之一，在70%的肺癌患者中承担着根治、辅助或延长生命的角色。在本届世界肺癌大会（WCLC）上，来自各国的学者就放疗基础研究及其在早、中、晚期肺癌中的应用进行了广泛研讨，观点或近或疏、一致亦或对立，但各自畅所欲言、直抒胸臆，据理相辩、机锋可触，是一场名副其实的“头脑风暴”。

    基础研究：重视放疗与新信号传导通路抑制剂的组合

    本届大会的首日主席议程围绕个体化治疗展开。与之相呼应，最先进行的放疗议程安排了转化性研究内容。各位报告人不约而同地将目光聚焦在表皮生长因子受体（EGFR）途径和血管内皮生长因子（VEGF）途径以外的肿瘤信号传导通路抑制剂与放疗的结合上。

    以下三类信号传导途径的抑制剂今后可能最早进入放疗临床研究。极光激酶（aurora kinases）是负责调控细胞有丝分裂的一类重要的丝氨酸/苏氨酸激酶，在肺癌细胞中高表达，尤其在新辅助治疗后残存的肿瘤中高表达。一项临床前研究显示，其针对性抑制剂可与放化疗同时应用以减少类似肿瘤干细胞的放化疗拮抗性。

    抑制聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）可导致细胞内单链DNA断裂的积聚，具有放射增敏作用。斯坦福大学学者在本次会议中报告的研究证明，抑制PARP还能够改善肿瘤的氧合情况，形成了放射增敏的第二机制，所以是具有巨大潜力的试验药物。

    Src原癌基因的功能早已被人熟知，但阻断Src传导通路的治疗策略一直没有在药物临床研究中取得成功。科罗拉多大学研究者没有放弃，另辟蹊径，通过研究发现其更多作用在转移性肺癌中，提出应设计新的临床研究，应用Src抑制剂作为根治性放化疗后的维持治疗。

    早期NSCLC：激辩立体定向放疗的未来

    会议第一天下午的报告和辩论**迭出。美国蒂默曼（Timmerman）首先报告了RTOG 0236研究的成熟结果，55例无法手术的早期（T1～2，中位年龄72岁）非小细胞肺癌（NSCLC）患者接受体部立体定向放疗（SBRT），剂量为组织密度纠正计算后的54 Gy/3次。中位随访24.8个月后的结果显示，2年局控率为93.7%，2年无进展生存（PFS）率为66.6%，2年总生存（OS）率72%，非常令人鼓舞。荷兰塞南（Senan）报告了类似的研究，但病例数更多（193例），患者年龄更大（75岁以上，中位79岁）、一般情况更差，剂量则为60 Gy/3次、5次或8次。虽然不利因素众多，但3年局控率依然有81%，3年OS率则为46%。

    以上两项研究的共同点是临床Ⅱ期研究，患者无法耐受手术，对SBRT耐受良好，局控率高，生存率高于历史对照。由此大会特意在议程中安排了两场辩论：①SBRT作为无法耐受手术早期患者的标准治疗是否还需要Ⅲ期随机研究检验；②SBRT是否是可手术早期患者的选择。正方代表是Timmerman和Senan，反方分别是澳大利亚鲍尔（Ball）和比利时范斯基尔（van Schil）。Ball表达了对Ⅲ期随机研究必要性的坚持，因为技术的成熟度必须接受现实的检验，虽然有17项相关Ⅰ/Ⅱ期研究，但放疗剂量不一、损伤情况还有待进一步的详细报告，所以不能急于推广。比较SBRT和常规放疗的新随机研究已经开始。van Schil反对将SBRT作为可手术患者的一个选项，因其不能够明确淋巴结状态、难于评估疗效和决定辅助治疗，其无法等同于完整的解剖学切除。这两场辩论的辩方观点对立，立论均条理分明，听众获益良多。

    局部晚期NSCLC：综合治疗期待突破

    局部晚期NSCLC的治疗近年鲜有突破，今年也没有大的惊喜。本届大会的第二天，美国放射治疗肿瘤学协作组（RTOG）报告了Ⅲ期NSCLC根治性放化疗后是否进行预防性脑照射（PCI）的随机研究RTOG 0214的结果。这项研究自开始就入组不佳，原来希望随机1058例，但5年中仅有356例患者入组。PCI剂量为30 Gy/15次。PCI明显减少了脑转移（7.7%对18%，P=0.004），但1年生存率相似（75.6%对76.9%，P=0.86），无病生存（DFS）率也相似（56.4%对51.2%，P=0.11）。PCI患者的生活质量没有下降，但回忆能力较差。RTOG 0214与之前的4项Ⅲ期研究的结果一致，现阶段可以认为NSCLC患者没有明确的PCI指征。

    同期放化疗是基本被认同的局部晚期NSCLC标准治疗，但是RTOG关于此问题最重要的研究（RTOG 9410）长期以来都没有发表。在会议第二天的***研讨中，RTOG主席柯伦（Curran）透露，包含所有6项随机研究的荟萃分析已经完成并已经向《新英格兰医学杂志》投稿，最终分析显示，同期化放疗较序贯化放疗减少了16%的死亡风险（P=0.004）。希望不久我们就能通过全文了解这些信息。局部晚期NSCLC的另一个困境是只有25%～65%的患者能够耐受同期放化疗，英国麦克贝思（Macbeth）认为连续加速超分割放疗（CHART）结合含铂辅助化疗可能是较好的选择，甚至是所有患者的最佳选择。

    局部晚期NSCLC的局面暂陷沉闷，但学界还在努力。RTOG 0617Ⅲ期随机研究正在进行，比较常规放疗与高剂量（60 Gy与74 Gy），同期常规化疗与化疗结合靶向治疗（紫杉醇+卡铂±西妥昔单抗）的优劣。JMIGⅢ期随机研究也启动近一年，比较的是同期化疗方案培美曲塞+顺铂是否优于依托泊苷+顺铂方案。希望在两年后荷兰第14届WCLC上，我们能得到更多的鼓舞！

陈*

大哥 我就是去的美国开会 可惜 没你这么擅于总结 写得真好 我白去了