儿童慢性咳嗽的病因诊断

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儿童慢性咳嗽的病因诊断
首都医科大学附属北京儿童医院     申昆玲 向莉

      对于咳嗽症状持续超过4周的儿童慢性咳嗽，病因诊断需要把握年龄相关的咳嗽病因分布谱、区分特异性与非特异性咳嗽，遵循一定的流程进行。本文将结合具体病例论述儿童慢性咳嗽的病因诊断。
    病例 女，3岁9个月，主因反复咳嗽1年入院。入院前1年受凉后出现咳嗽、发热，以“上感”予以短期对症治疗好转。8个月前再次出现咳嗽，干咳为著，夜间和清晨多发。以“肺炎”予以抗感染治疗后好转。此后上述相似病情过程反复多次。于入院前1个月咳嗽加重并频繁，以“过敏性咳嗽”予以氨茶碱、异丙嗪、沙丁胺醇等治疗无好转。入院前18天查肺CT提示局部支气管不全梗阻，予以孟鲁司特、酮替芬、盐酸氨溴索、阿奇霉素治疗无效。
    入院查体：呼吸平稳，双肺呼吸音粗，未闻及罗音。
    主要辅助检查结果：痰培养显示卡他莫拉氏菌阳性，占50%；肺部CT及气道重建显示左下肺少许炎症，右下肺内基底段局限性过度充气，气管支气管未见异常；耳鼻喉科会诊提示鼻黏膜充血水肿，双侧下鼻甲肥大，鼻腔内可见黏脓涕，咽充血，咽后壁见大量脓涕；支气管镜检显示气管支气管内膜炎症。
    诊断：①支气管炎（卡他莫拉菌感染）；②鼻炎； ③上气道咳嗽综合征。
     儿童慢性咳嗽病因诊断流程图

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年龄相关的咳嗽病因分布
    对婴儿（<1岁）尤其要注意先天性气管、肺发育异常或其他心胸异常。
    上气道咳嗽综合征（UACS）、咳嗽变异型哮喘（CVA）、胃食管反流、气道异物等在幼儿期（1~3岁）和学龄前期（3~6岁）多见，另外还应注意支气管扩张。
    对学龄期（6岁~青春期前）儿童除考虑上述学龄前期常见病因外，还应注意心因性咳嗽。
    区分特异性与非特异性咳嗽
    特异性咳嗽是指咳嗽伴有能提示特异性疾病的其他症状或体征。例如：咳嗽伴有较多的痰液尤其是咯脓痰者首先应考虑呼吸道感染性疾病（包括各种病原所致肺炎、结核、支气管扩张并发感染等）；干咳多见于异物**或支气管受压；伴有低热、乏力、盗汗、消瘦等症并有结核接触史要高度怀疑结核；阵发性咳嗽、咳嗽后呕吐和（或）吸气性特征性喉鸣应见于百日咳；对有生长或喂养困难、反复肺炎病史的年幼儿应注意免疫缺陷及先天性畸形（先天性支气管-肺发育不良、气管或食管瘘、血管畸形、先天性心脏病等）；伴有频繁清喉、咽异物感、流涕及后鼻孔滴流常常提示鼻炎或鼻窦炎等上气道疾病；冷空气、运动及吸入物诱发的咳嗽尤其是夜间咳嗽常提示哮喘；伴消化不良、餐后咳嗽、上腹部压痛等提示胃食管反流。
    非特异性咳嗽是指咳嗽为主要或唯一表现、X线胸片检查未见异常的慢性咳嗽。这一类咳嗽目前在临床上常见，也容易被误诊误治。其中，最为常见的病因包括呼吸道感染和感染后咳嗽、CVA、UACS。其他病因例如气道异物、胃食管反流性咳嗽（GARC）、心因性咳嗽等在临床诊断的比率相对较低，需要借助特殊的侵入性检查（如支气管镜、24小时食管pH值监测）或专科诊治（如行为干预或心理治疗）才能确诊，其它病因如嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、药物诱发性咳嗽等在儿童均少见。
    儿童慢性咳嗽的病因诊断流程
    诊断原则
    结合病史和年龄特点、由常见病到复杂病、由简单到复杂选择辅助检查，诊断和治疗（包括诊断性治疗、经验性治疗）同步。
    诊断性治疗的原则是在无明确病因提示时，按UACS、CVA、GERC顺序进行，并且应注重在治疗后随访、再评估方面的管理，如果治疗后有效可以确诊，若治疗后咳嗽症状没有缓解，应该重新评估并考虑选择性辅助检查，另外应该注意两种或两种以上慢性咳嗽病因并存的情况，例如上述病例中UACS合并支气管炎的情况等。

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诊断流程
     1. 询问病史、查体，缩小诊断范围。
    2．X线胸片检查，推荐将其作为常规检查。对X线胸片提示明显病变者，根据提示病变性质选择进一步检查，如提示炎症行病原学检查和（或）联合免疫功能检查以诊断感染性疾病、免疫功能缺陷；结合病史查体提示先天性疾病行CT、增强CT、心脏超声及心电图检查。X线胸片提示无明显病变者，进入下一步诊断程序。
    3．肺功能检查及支气管舒张试验在3岁以上儿童可较易获得结果，典型的可逆性气流受限有助于哮喘诊断，对于病史有可疑哮喘线索者应列为首选检查。
    4．若X线胸片和肺功能检查均无异常，可结合病史查体结果，评估有无血管紧张素转换酶抑制剂和吸烟暴露导致咳嗽，了解既往治疗反应。对2岁以上儿童可考虑行诱导痰检查以诊断EB。
    5．病史存在鼻炎史、频繁清喉或鼻后滴流时，提示UACS可能性大，可使用抗组胺药和鼻减充血剂，对过敏原阳性的变应性鼻炎可加用鼻吸入糖皮质激素，治疗1-2周症状无改善者，可摄鼻窦CT或行鼻咽镜检查诊断鼻窦炎；对于咳嗽伴有咯痰，过敏原阴性者以抗生素治疗，1-2周后缓解者提示迁延性支气管炎，否则应进一步进行其他检查；对于有干咳、运动后咳或夜咳者，尤其是过敏原阳性者，提示哮喘相关咳嗽可能性大，予以抗哮喘治疗，若2-3周缓解则支持诊断，否则应考虑进一步作诱导痰检查以诊断EB。
    6．如上述检查无异常或经试验性治疗无效，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行24 h食管pH值监测或行经验性治疗。
    7．若通过上述检查仍不能确诊，或试验性治疗后仍继续咳嗽，应考虑行高分辨CT、支气管镜检查等，以除外支气管扩张症、支气管内膜结核等疾病。
    8．经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立。有些患儿可同时存在多种病因，如果治疗后症状部分缓解，应考虑是否同时合并多种病因。

l****g

真的很有用啊。临床经常可以碰到反复咳嗽很长时间，但是治疗效果欠佳的孩子。看了楼主的文章，受益颇深

g****g

楼主能谈谈相应的治疗吗？
因为很多在临床是不能逐一去排查的
成本，设备等都不允许啊
能否讲一下具体治疗、用药
比如现在就有不少感冒后干咳少痰，无明显感染，哮喘等证据，且用阿奇、抗组胺药，辨证中成药效果均欠佳
请问楼主临床如何处置此类问题的？
谢谢？

任*猪

恩。理清思路对临床诊疗很有益处。

z****g

变异性哮喘

康****法

学习了，真好，对咳嗽有了更新的了解