一个发热查因的患者

l****5

患者：女  ，37岁  

现病史：
患者因“反复发热25天，再发伴寒战2天”于2009年2月6日入院。
患者于25天前始出现发热，多于午后及夜间时出现，最高达38.5 0C伴有少许清涕，曾服“中药及君尔清”，症状无缓解，体温仍波动在37.4 0C-38.8 0C之间，查血常规示：WBC下降, 淋巴细胞比例升高。先后使用过多种抗菌药物（君尔清、克林霉素）治疗，发热症状无改善反进一步升高至39 0C,伴乏力,咽部不适，颈部及腋窝淋巴结肿大,轻度触痛，无咳嗽咳痰、气促，无腹痛腹泻、呕吐，无尿频尿急尿痛，无头痛，关节疼痛。曾在我科诊治，时查抗“O”及“类风湿因子”轻度升高,ENA抗体、C3、C4、EB病毒抗体及EB病毒DNA定量等无异常,经“阿奇霉素,拜复乐,***拉宁及升白药”治疗后，体温渐降至正常, 颈部及腋窝肿大淋巴结缩小于1月31日出院, 出院诊断“急性上感”。出院后继续服用 “阿奇霉素,拜复乐” 3天。2天前患者值班劳累后再次出现发热，达37.40C伴乏力，仍无咳嗽咳痰、气促，无腹痛腹泻、呕吐，无尿频尿急尿痛，无头痛，关节疼痛。自服“阿奇霉素”症状无改善，1天前发热达390C，伴寒战，头胀痛，全身肌肉酸痛乏力，原肿大的颈部及腋窝淋巴结似乎又增大，自服”百服灵”，体温稍下降，为37.80C，因体温进一步升至400C收入我科。此次发热以来，间有剑突下疼痛，程度轻，大便每天3次，为黄色糊状，小便如常，精神食欲欠佳，体重无明显下降。
既往史：2000年因胆囊炎行“胆囊切除术”；2006年妊娠期间发现转氨酶升高而行剖宫产，婴儿出生时35周，无窒息等情况，患者其后住消化科，考虑病毒性肝炎，经降酶护肝治疗好转出院。否认其他病史。有普鲁卡因过敏史；否认外伤、输血史。
个人史：生活环境可，否认家中有老鼠出没；否认有疫区、疫水接触史；否认近期有到外地旅行、坐草地情况；起病前在科室聚会时有进食鱼生史。
月经史：LMP：2009年1月5日，月经仍未净，量少，无痛经，白带不多。既往月经亦欠规则，曾诊断“功血”。
家属史： 家中无类似病人存在，其无特殊。
入院体查：
T：390C  P：100bpm  Bp：118/80mmHg  R：20bpm。神清，精神疲倦，急性面容，自主**，检查合作。面部、四肢及上腹部，上背部皮肤见较多大小不等红色斑疹，大小约0.5*1.0cm2大小，边界欠清，压之可褪色，无溃疡，水泡，无瘙痒触痛。左颈中部，右耳后，右胸锁乳突肌胸锁端后部均分别可及一肿大淋巴结，约1.0*2.0mm2大小，边界清，活动可，轻触痛。巩膜无黄染，结膜无苍白，唇无发绀，副鼻窦区无压痛。咽充血，双扁桃体不大。颈无抵抗。双肺呼吸音清、对称，未闻及啰音。心律100bpm，律齐，未闻及杂音。腹软，全腹无压痛，反跳痛，未及包快，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，肠鸣音每分钟4次。双下肢无浮肿，四肢关节无明显红肿，触痛。神经系统检查无异常。
入院诊断：
         发热原因待查：     急性上呼吸道感染？      淋巴瘤？
         
辅助检查：
血常规
门诊：9/1：WBC:2.79*10^9/L  N%:32.2%  L%:53%  E%：1.8%  HB：138.3g/l
21/1：WBC:2.55*10^9/L  N%:41.3%  L%:45.5%  E%：1.4%  HB：136.8g/l
22/1：WBC:2.29*10^9/L  N%:23.4%  L%:64.6%  E%：0.7%  HB：132.3g/l
5/2：WBC:5.9*10^9/L  N%:47.8%  L%:42.1%  E%：0.9%  HB：136g/l
入院：6/2：WBC:4.36*10^9/L  N%:82.8%  L%:10.9%  E%：1.5%   HB：136.3g/l
8/2：WBC:2.11*10^9/L  N%:59.7%  L%:21.8%  E%：10.4%   HB：132g/l
      9/2：WBC:2.58*10^9/L  N%:39.9%  L%:43.4%  E%：9.3%  HB：131g/l
ART:
  6/2 ART：PH:7.533  PaCO2:3.0kpa  PaO2:13.02kpa  SaO2:98.2%  SB:18.5mmol/l     
          AB:22.4mmol/l
生化检查及其他：
7/2生化：CRP：44.05mg/L  Cr:111umol/L  肝功能、心肌酶、出凝血全套无明显异常。
7/2CA153:41.8U/L（升高）  S100B:0.172ug/L（升高）  ANA:阴性  总IgE：2402.5ug/L（升高）   ESR：33mm/h（升高）
9/2免疫：免疫球蛋白IgG :18.60 g/l （升高） 免疫球蛋白IgA :3.85g/l （升高） ，C3 C4及免疫球蛋白IgM正常
9/2风湿三项：抗"O" ：204.0 IU/ml （升高）   C-反应蛋白：34.4 mg/L （升高） 类风湿因子：20.9IU/ml （升高）
9/2 EMA全套及TORCH4项未见异常。
9/2：外斐氏反应、肥达氏反应 ：阴性。
8/2尿常规：WBC：0.75个/ul  RBC：0.25个/ul
咽拭子培养（1次）、 血培养（4次）：阴性可能性大。铁蛋白：正常。
影像学检查：
6/2胸部正侧位片：心肺隔未见异常。
7/2心脏B超：心脏形态、结构、瓣膜正常。左室收缩功能正常。LVEF：0.72  FS：41%
   腹部B超：肝、胆总管、胰正常声像图，脾稍大，大小124*42mm，回声均匀，脾V6mm。子宫双侧附件正常。
   颈部淋巴结B超：双侧颈部、锁骨上、颌下多发淋巴结肿大。
   上腹部CT：脾脏明显肿大，约10肋单元，腹腔内、腹膜后区均未见积液或肿大淋巴结影。
副鼻窦CT：未见异常

诊疗经过
患者入院后予“***拉宁”静滴，“拜复乐”口服及升白细胞处理，但效果不佳，入院当天晚上在静脉滴注“VitC+VitB6”时寒战明显，体温上升至410C，予静脉使用激素（dexamethasone 5mg）后体温无下降，加用“西乐葆”后体温下降至360C，日间患者体温可维持在36-370C之间，为排除“布鲁氏病”可能，改用“奈替米星”、“拜复乐”治疗，但从下午16：30左右体温开始逐渐上升，晚间最高温度至39.50C，伴畏寒，仍需口服解热药才能缓解。服药后体温逐渐下降至370C，退热时伴全身大汗。共使用“奈替米星”、“拜复乐”2天，体温无下降，考虑无效，决定单用“***拉宁”，体温降至正常。入院第一天，患者在发热时背部、腹部、手背部、大腿部可见散在红色斑疹，不突出于皮肤表面，无瘙痒感，压之褪色，皮疹于热退后可部分消失或颜色变淡，请皮肤科会诊意见为：感染相关性皮疹，荨麻疹可能性大。请风湿科会诊意见为成人still病、SLE可能性不大。目前患者在使用用“***拉宁”抗感染情况下，连续2天无发热，精神食欲有所好转。

目前诊断：1、发热查因：上呼吸道感染？

讨论目的：1、诊断          2、下一部应完善的检查          3、治疗方案

（PS：是我的一个新病人，我们医院也准备一起讨论，因为收到我们呼吸科来了，所以发到这一版来，希望能够集思广益，大家发表一下意见吧，谢谢）

[ 本帖最后由 longyi315 于 2009-2-10 20:29 编辑 ]

w****n

大概是个＂急性传染性淋巴细胞增多症＂吧．

寻*梦

真复杂啊```学习了.

d****i

有点像血液科或淋巴瘤这类的病，可以对淋巴结进行穿刺活检，

D****2

淋巴结活检,排除坏死性淋巴结炎.淋巴瘤.