功能性出口梗阻性便秘

刘*四

　　总论：
　　一、便秘的概念：凡是排便的时间大于正常的25％或/和每周排便2次及以下者，称为便秘。（国外）
　　包括大便秘结不通，排便时间过长，或虽有便意而排便困难，或便后不通（不尽或伴有腹满坠胀，若伴有上述症状，即使每天排一次、两次或数次，也应视为便秘。）
　　常见病：
　　1、 直肠前突：直肠壶腹部前壁呈裹袋状的突起。
　　正常的肠壁上、下端的连线为其长度，肛管中点与直肠壶腹顶端的连线为其深度。
　　2、 粘膜脱垂：直肠粘膜层与粘膜下层松弛。
　　前壁粘膜脱垂
　　内套叠
　　内脱垂
　　外脱垂
　　3、 盆底痉挛
　　（1）、肛直角力排不增大。（2）耻压迹仍存。（3）肛上距变化小。
　　4、 耻骨直肠肌肥厚。
　　搁架征。
　　5、 会阴下降
　　肛上距离男＞30mm
　　肛上距离女＞35mm
　　6、 内脏下垂（肠疝）
　　小肠面∽状结肠曲在耻层线下即可诊断，内脏下垂，与直肠相接并压迫直肠，即可诊断肠疝。

　　二、便秘的危害
　　大便排出不畅，大便的毒素在肠内的重吸收，产生一系列的症状，消化不良、恶心、厌食、纳差、口臭、结直肠炎、结直肠溃疡。　　五官科症状：牙龈肿痛、口舌生疮、痤疮。神经系统：神情淡漠、烦躁易怒。
　　其他：贫血、营养不良、粪石症
　　三、 功能性出口梗阻性便秘的定义：
　　消化道末端出口处梗阻而引起的顽固性便秘，因其梗阻仅在排便动作时才明显，安静状态下多无异常症象。故称，包括直肠前突，直肠内脱垂、内套叠,会阴下降综合症，盆底痉挛综合症，耻骨直肠肌肥厚综合症，直肠慢性溃疡综合症。
　　四、诊断：
　　1、临床表现：便秘及其并发症
　　2、体征：指检
　　3、物理诊断:
　　1).肛管直肠测压：对评定肛直肠的某些生理反射、感觉功能、贮留功能、节制功能和内外括约肌的功能状态，有重要的价值。
　　喻德洪发现耻直肌痉挛的病人均有排便反射异常，抑制反射迟钝。
　　术前肛管静电压 5.1±2.94
　　最大收缩压 18.03±7.44
　　直肠静电压 1.76±0.88
　　术后肛管静电压 5.59±2.74
　　直肠前实的深度与盆底下降程度竖正相关。
　　2).肌电图试验
　　通过记录N--M的生物电活动，从电生理角度未判断肌肉的功能状态和形态学变化，可以客观准确评价肌肉的N支配情况，自主收缩能力和肌纤维的大小密度等的变化。
　　外括约肌与耻骨直肠肌正常肌电图特点是:静电时为持续低频电活动，排便时电活动明显减少或消失，用力收缩呈干扰象。
　　单纯前实，内脱、内套、早期无变化，5－20年后有异常。
　　耻骨直肠肌痉挛，耻骨直肠肌肥厚，电活动异常。
　　3).结肠运输试验
　　通过观察不透X线标志物在肠道内的存留分布、通过和排泄过程，来判断肠通传输功能,鉴别便秘的性质。
　　二龙路医院 吴有泉 60例正常人
　　国人大肠运输试验正常值:
　　A,服20粒标志物后48小时结肠区存留总量应≤4＃;
　　B,72小时后全大肠内存留总量≤3＃;
　　C,乙直肠区存留时间应＜24
　　D,每次排便标志物排出量应大于便前乙直肠区原有标志物量。
　　标志物排入乙、直肠后存留时间和排出量可作作为判断乙直肠传输、排出功能的指标。当标志物在乙直肠区存留时间＞72小时不排便（包括无便意）和／或每次排出量＜排便前该区原存量，即应考虑为乙直肠慢传输，提示为出口端排粪障碍性便秘。即应行排便反射敏感性和排粪造影检查以进步寻找病因。
　　喻德洪提出的手术指征是：
　　1、 典型的临床表现：
　　2、 排粪造影有典型的X线表现;
　　3、 长期保守治疗无效;
　　4、 结肠运输试验在正常范围或轻度延长.
　　直肠内套叠.内脱垂
　　一、`定义：直肠粘膜与肌层粘连不牢，分离下脱但未至脱出肛外，而造成消化道未段出口处梗阻，大便排出困难的一组综合征，因其发生于直肠远端,又叫直肠远端内叠。又称：隐性直肠脱垂,不完全指直肠脱垂，粘膜脱垂，粘膜脱垂之位于直肠脱垂。
　　二、病因：由于附着于骶骨异常的结果。
　　1、先天性因素。
　　2、排便留渍。
　　喻：排便是一个结综多杂的协调动作，现与肛肠的生殖。解剖有关，也与神经、肌肉、内分泌、体质等因素有关。
　　第四节、盆底痉挛综合征
　　一、定义：由于耻骨直肠肌，外执约肌在排便时不能正常松弛，反而收缩，肛直角不能扩张，由之引起消化管末端，出口处梗阻，　　排便障碍。
　　二、 病因，不明确，可能与慢性病症有关。
　　三、 临床表现：常有会阴，**腹满感，**坠胀欲便，但排出困难，但对延持，
　　伴排便疾病。常常需服腹泻药或灌肠助便，在排往下**张不开的感觉。
　　四、 体征：
　　**收缩紧，需准时用手指感到耻骨直肠和动力龄化，肛直角扩张不明显。甚至变小。
　　五、 物理检查：
　　外管之路，力排时肛直角增大，仍然保护在90o左右，或更小，而且在肛直肠结合一部后缘，出现耻骨直肠肌切迹。
　　分度：Ⅰo肛直角[根据相关法规进行屏蔽]正常，力排小于90o;
　　Ⅱo肛直角[根据相关法规进行屏蔽]正常，＜90o,力排小于90o
　　Ⅲo肛直角[根据相关法规进行屏蔽]正常大部分＜90o,力排时伴有耻骨直肠肌压迹；
　　Ⅳo肛直角[根据相关法规进行屏蔽]力排均＜90o,并伴耻骨直肠肌压普及全阴下降 当合并直肠前突出，100％显示许多特征。
　　六、 诊断：表现十排类运影。
　　七、 治疗：
　　（一）、保守治疗为主
　　1、 理疗（微波）；
　　2、中药：三仁清＋甜汤
　　2、 抗况
　　（二）、手术治疗：耻直肠切断术。
　　第五节、会阴下降综合征
　　一、定义：由于各种原因导致盆底肌肉薄弱，张力降低，肛上距异常增大，表现为排便困难为主的一组综合征。多见于女性，并多与其他病合并。
　　二、 病因：
　　1、 长期排便努渍；
　　2、 排便不良习惯；
　　3、 多产多育。
　　4、 病体弱，长期过高降低，可使盆底肌薄弱；张力下降，肛直角度大，若继续同上，则增高的胶压则传运直肠前壁，便该处的粘膜脱垂至肛管上端。产里排便不会,病人往往会继续排便，形成恶性循环，使盆底下降导致**N损伤。
　　一、 表现：
　　1、 排便困难：便时处长，排便费力，排空不全感，或排不出，脱垂的粘膜象塞子一样填塞肛管上偏。便粪便不能通过，有时需手指插入肛管，堆平脱垂的粘膜方能排便，若脱垂的粘膜在便后仍不能缩回，则因持续到激直肠敏感区而产生胀满感，促使病人继续作无级排便。
　　2、 便密，粘液便。
　　3、 会**胀病，久行久站后病人可有会**不远，休息后可减轻。
　　4、 大便失禁：因继发性外抗直肛盆底肌N损害，晚期可出现失禁。
　　5、 小便失禁，**脱垂。
　　一、 体征
　　排除**松弛，肠往见直肠前壁粘膜松弛或伴溃病。
　　二、 物理检查
　　肛管测压：
　　肛管静见压与收缩均降低，肌电图：有N源性或肌源性损害，排便道影：7130mm。
　　三、 诊断：
　　表现＋排粪道影
　　四、 治疗
　　1、 对固和对症治疗。
　　第六节．孤立性直肠温病综合征
　　一、概念：慢性非特异性的度性疫病，多见于年轻的成人，临床以血便、粘液便，排便间准及**病初。
　　出口抗阻：
　　虚：虚在脾肾，神中益合汤十济煎
　　实：实在肠胃，三仁汽＋当甘汤

梅**竹

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