静吸复合全麻术后声音嘶哑

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声音嘶哑
  重庆医科大学附属第一医院
高进
概  述
毛：极轻度，某种程度的高音时音质改变，声 音变粗糙
沙：几乎所有音调的音质都改变，粗糙不纯
嘶：中度，除音质变得粗糙和不纯外，尚有漏  气， 两侧声带烖发音时有明显间隙
哑：发音时声门间隙很大，声带不能振动，发 音如耳语
病    因
喉部疾病：
             急慢性喉炎；喉部良恶性肿瘤；喉创伤； 喉异物；喉先天畸形；喉室脱垂
声带麻痹：
            喉返神经损害所致。 如延髓病变，神经干出颅处颈静脉孔综合征或颅脑损伤，颈部外伤（甲状腺手术，颈部恶性肿瘤），纵隔疾病损伤喉返神经，如纵隔肿瘤、食道癌、主动脉弓动脉瘤、上腔静脉综合征、二尖瓣狭窄、左心室肥大、心包积液、肺肿瘤、胸膜增厚等。 肌原性喉肌损害如重症肌无力、皮肌炎等

病   因
喉水肿：
    直接创伤，如气管插管、气管镜检等；
     喉邻近器官急性炎症扩散累及喉部；
    全身性疾病如血管神经性水肿、甲低、心源性  或***性水肿常可累及喉粘膜、碘化钾或碘剂过敏

病    因
其它：
环杓 关节炎或脱位固定
内分泌垂体和性腺功能紊乱等
药物：山莨菪碱，倍他洛克口服，阿托品等
精神**、先天因素以及用声过度或用声不当等
病   因
与气管插管或拔管有关的:
环杓关节脱位或半脱位：最常见
声带麻痹
喉水肿
喉内肉芽肿形成


71例声嘶原因为杓状软骨脱位(91．03％)，5例单侧声带麻痹(6．41％)，2例喉内肉芽肿形成(2．65％)。




临床表现与喉镜检查
全部患者拔管后均有发声低沉、沙哑或失音，伴局部疼痛，吞咽障碍，呛咳及流涎等。

喉镜检查：
声带活动受限，患者发声时两侧声带不处在同一水平位置
声带活动正常，但杓状软骨区可见肉芽生长，呈多发性
会厌、杓会厌皱襞及杓间区粘膜多可见充血肿胀，甚至可见粘膜下出血或粘膜损伤


影响因素
年龄：无明显差别；
留管时间:>12 h的患者占全部声嘶患者17．95％
手术类别：心胸手术后声嘶占全部声嘶患者的84．62％
插管者技术或患者插管条件:占76．64％
结 论
      插管技术、插管条件和手术类别是声嘶发生的主要相关危险因素


原   因
气管插管引起环状软骨脱位
（1）气管插管时喉镜片置入过深直接触及杓状软骨并向前挑动；
（2）喉镜显露声门，过度上提喉镜，使会厌及杓会厌褶张力过大，推进的气管导管碰撞杓状软骨导致其向前脱位；
（3）操作者在寻求声门裂隙时导管尖端或管芯直接顶撞杓状软骨。
（4）插管次数多或插管固定不好
（5）插管时颈部过度后仰

原  因
麻醉深度不够，呛咳、吞咽，喉肌张力高。

在拔出气管导管的时候，气囊没有充分放气，尚膨胀的气囊在退管过程中使杓状软骨移位。
预防：预防是关键
（1）长期使用激素及患慢性肾功能衰竭者，特别是老  年人，应尽可能避免选用气管插管麻醉;若选择气管插管应避免过分暴露和暴力操作。
（2）选择大小适宜的气管导管；
（3）注意适时调整患者**，避免头部过度后仰；（4）气管导管保留时间不宜超过48小时；
（5）保证足够的麻醉深度，准确判断插管时机，避免呛咳、吞咽，减少插管喉肌张力；
（6）适度显露声门，避免过度上提喉镜；
（7）避免气管导管直接损伤声带及环杓关节；
（8）带有气囊的插管，气囊压力不能过高，以免发生局部压迫性坏死。
（9）拔管前，一定要将气囊内的气体抽吸赶紧。

治  疗
杓状软骨拨动复位术为首选治疗方法，实施拨动复位术的时间最早为拨管后10天，最晚为35天，一般14－20天。
治疗过程中辅以适当抗生素、适量激素、雾化吸入和咽喉部物理治疗(超短波)等。
大部分病人预后良好。





对正规杓状软骨拨动复位术操作后(局麻一般3次以内，全麻1－2次)发声恢复正常者确定为杓状软骨脱位；
声嘶无明显改善者，确定为声带麻痹；
喉内有肉芽肿形成者确诊为插管后喉内肉芽肿