儿童哮喘防止常规

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中华医学会《中华儿科杂志》编辑委员会(2003年修订)
　儿童哮喘防止常规
一。2000年调查我国0～14岁城市儿童的患病率为0 5%～3 4%。1994年ＷＨＯ组织全球30多位专家制订了“全球哮喘防止的创议”(ＧＩＮＡ),1998年、2002年相继进行了修订,1993年我国儿科呼吸学组相应制订了我国的“儿童哮喘防止常规”并于1998年进行了修订。现参照2002年新ＧＩＮＡ方案并结合我国实情再次修订。
【定义】支气管哮喘是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、Ｔ淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等)和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性,当接触多种**因素时,气道发生阻塞和气流受限,出现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作或加剧,多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。
【诊断】
一、儿童哮喘
(1)反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理或化学性**、病毒性上、下呼吸道感染、运动等有关;
(2)发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长;
(3)支气管舒张剂有显著疗效;
(4)除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽;
(5)对于症状不典型的患儿,同时在肺部闻及哮鸣音者,可酌情采用以下任何1项支气管舒张试验协助诊断,若阳性可诊断为哮喘:①速效β2受体激动剂雾化溶液或气雾剂吸入;②以0 1%肾上腺素0 01ｍｌ/ｋｇ皮下注射(最大不超过0 3ｍｌ/次)。在进行以上任何1种试验后的15～30ｍｉｎ内,如果喘息明显缓解,哮鸣音明显减少者为阳性。5岁以上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速(ＰＥＦ)或第1秒用力呼气容积(ＦＥＶ1),治疗后上升≥15%者为阳性。如果肺部未闻及哮鸣音,且ＦＥＶ1>75%者,可做支气管激发试验,若阳性可诊断为哮喘。
在婴幼儿中应注意以下情况:
1 一些婴幼儿发病的最初症状是反复或持续性咳嗽,或在呼吸道感染时伴有喘息,经常被误诊为支气管炎、喘息性支气管炎或肺炎,因此应用抗生素或镇咳药物治疗无效,此时给予抗哮喘药物治疗是有效的,具有以上特点的婴幼儿可以考虑沿用“婴幼儿哮喘”的诊断名称。
2 如果患儿的“感冒”反复地发展到下呼吸道,持续10天以上使用抗哮喘药物治疗后才好转,则应考虑哮喘。
3 目前婴幼儿喘息常分为两种类型: 有特应性体质(如湿疹),其喘息症状常持续整个儿童期直至成人。 无特应性体质及特应性家族史,反复喘息发作与急性呼吸道病毒感染有关,喘息症状通常在学龄前期消失。不论以上哪一类型的喘息均可增加支气管反应性,部分出现特应性炎症。至今尚无一种确切方法可以预测哪些患儿会有持续性喘息。由于80%以上哮喘开始于3岁前,早期干预是有必要的。尽管一部分患儿存有过度应用抗哮喘药物的可能,但有效使用抗变应性炎症药物及支气管舒张剂比应用抗生素能更好地缩短或减轻喘息的发作,亦符合儿童哮喘早期诊断和防止的原则。
4 在对婴幼儿时期喘息的诊治过程中,应特别注意鉴别支气管异物、支气管淋巴结结核、先天性上下气道畸形等可具有喘息、气促或胸闷的疾病。
二、咳嗽变异型哮喘(ｃｏｕｇｈｖａｒｉａｎｔａｓｔｈｍａ)(1)持续咳嗽>1月,常在夜间和(或)清晨发作,运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重,痰少,临床上无感染征象,或经较长时间抗生素治疗无效;(2)支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件);(3)有个人或家族过敏史、家族哮喘病史,过敏原(变应原)检测阳性可作辅助诊断;(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。
【分期与病情严重程度评估】
一、哮喘的分期为了便于规范化治疗和管理,根据患儿临床表现和肺功能,将哮喘全过程划分为急性发作期(ｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎ)、慢性持续期(ｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔ)及临床缓解期(ｒｅｍｉｓｓｉｏｎ)。临床缓解期是指哮喘患儿症状、体征消失,ＦＥＶ1或ＰＥＦ≥80%预计值,并维持4周以上。
二、哮喘病情严重程度评估
可分三部分。
1.患儿病情严重程度评估。包括新发生的哮喘患儿和既往已经被诊断为哮喘而长时间未规范应用药物治疗的患儿。一般根据治疗开始前1个月内喘息发作的频率、程度、肺功能情况进行评估,分为4级(表1)。
表1　哮喘病情严重程度分级的判断指标
级别 日间症状 夜间症状 ＰＥＦ或ＦＥＶ1占预计值(%) ＰＥＦ变异率(%)　
一级(轻度间歇)<1次/周,发作间歇无症状≤2次/月≥80<20　
二级(轻度持续)≥1次/周,但不每日有症状,发作时可能影响活动>2次/月≥8020～30　
三级(中度持续)每日有症状,影响活动>1次/周60～80>30　
四级(重度持续)持续有症状,体力活动受限频繁≤60>30
　　注 1)患儿只要具有某级严重程度的一个特点,就可将其列为该级别,即严重程度分级按最严重一项来确定;(2)任何一级,甚至轻度间歇发作,都可以出现严重的哮喘发作;(3)ＰＥＦ变异率:每天早晨和傍晚定时测定ＰＥＦ,连续7ｄ以上,然后计算每日ＰＥＦ变异率。ＰＥＦ变异率(%)=(日内最高ＰＥＦ值-日内最低ＰＥＦ值)/[1/2(日内最高ＰＥＦ值+日内最低ＰＥＦ值)]×100%
　　2.规范化治疗期间患儿病情严重程度评估。当患儿已经处于规范化治疗期间(一般1个月),对病情控制不理想的患儿应重新进行哮喘病情严重程度的评估,根据其目前病情的严重程度和治疗前的级别进行综合判断,确定患儿病情的实际严重级别,以指导下一步的治疗。
3.哮喘急性发作时病情严重程度评估。哮喘急性发作是指喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状突然发生,或在慢性炎症的基础上突然加剧,以ＦＥＶ1、ＰＥＦ下降为特征,重者出现低氧血症或ＣＯ2潴留。病情轻重、进展、持续时间不一,重者可在数分钟内危及生命。应对病情作出及时和全面的评估,以便迅速给予有效的个体化治疗。　
【治疗】一、哮喘长期控制的标准(1)最少或没有症状,包括夜间症状;(2)最少的哮喘发作;(3)肺功能正常或接近正常;(4)体力活动和运动不受限;(5)最低限度地使用缓解药物;不因哮喘而急诊或住院;(7)极少甚至没有药物不良反应。
二、哮喘治疗的目标(1)有效控制急性发作症状,并维持最轻的症状,甚至无症状;(2)防止症状加重或反复;(3)尽可能将肺功能维持在正常或接近正常水平;(4)防止发生不可逆的气流受限;(5)保持正常活动(包括运动)能力;避免药物的不良反应;(7)防止因哮喘死亡。
三、治疗原则抗变态反应性炎症治疗应越早越好。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则,治疗包括 1)发作期快速缓解症状:抗炎、平喘;(2)缓解期防止症状加重或反复:抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑、避免触发因素、做好自我管理。
四、长期规范化治疗方案
根据年龄分为两种方案。
根据哮喘的严重程度(级别)决定开始剂量,如治疗初期选择较大剂量吸入型糖皮质激素时,应在2～3个月的时间较快减量到能控制哮喘发作的本级别中最适有效剂量。在各级治疗中,每1～3个月审核一次治疗方案,一旦症状得到控制应巩固至少3个月,然后降级治疗,直至确定维持哮喘控制的最小剂量。如果哮喘没有得到控制,要立即升级治疗,但首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、避免变应原和其他触发因素等,此即哮喘的阶梯式治疗方案。
1.5岁以上儿童哮喘的长期治疗方案: 在所有等级中,除了每日规则地使用控制治疗药物外,如果需要缓解症状,应该使用吸入型速效β2受体激动剂和/或抗胆碱能药物,但1天内不应超过3～4次。
　 2.5岁以下儿童哮喘的长期治疗方案: 在所有等级中,除了每日规则地使用控制治疗药物外,如果需要缓解症状,应该使用吸入型速效β2受体激动剂和(或)抗胆碱能药物,但1天内不应超过3～4次。
五、急性发作期治疗主要根据急性发作的严重程度及对初始治疗措施的反应,在原基础上进行个体化治疗。
六、临床缓解期的处理
　　为了巩固疗效,维持患儿病情长期稳定,提高其生活质量,应加强临床缓解期的处理。
1 鼓励患儿坚持每日定时测量ＰＥＦ、监测病情变化、记录哮喘日记。
2 注意有无哮喘发作先兆,如咳嗽、气促、胸闷等,一旦出现应及时用药以减轻哮喘发作症状。
3 病情缓解后应继续吸入最低的有效维持量的糖皮质激素,轻度持续性哮喘需要至少1年,中重度持续性哮喘需要2～3年或更长。
4 根据患儿具体情况,包括了解诱因和以往发作规律,与患儿及家长共同研究,提出并采取一切必要的切实可行的预防措施,包括避免接触过敏原(变应原)、防止哮喘发作、保持病情长期控制和稳定。
【吸入治疗方法】
是目前哮喘治疗的最好方法,吸入的药物可以较高浓度直接到达病变部位,因此起效迅速,且因所用药物剂量较小,即使有极少量药物进入血液循环,也可在肝脏迅速灭活,全身不良反应极轻,故应大力提倡。吸入方法因年龄而异,医护人员应训练指导患儿正确掌握吸入技术,以确保疗效。
4岁以下:采用有活瓣的带面罩的储雾罐(ｓｐａｃｅｒ)吸入压力定量气雾剂(ｐＭＤＩ),或用气流量≥6Ｌ/ｍｉｎ的氧气或压缩空气(空气压缩泵)作动力,通过雾化器吸入溶液,不宜用超声雾化。
4～6岁:除应用雾化溶液吸入外,可采用有活瓣的储雾罐辅助吸入ｐＭＤＩ,部分患儿可用干粉吸入器。
6岁以上:可应用涡流式吸入器(ｔｕｂｅｒｈａｌｅｒ)、准纳器(ｄｉｓｋｕｓ)及旋转式吸入器(ｓｐｉｎｈａｌｅｒ)吸入干粉剂。有的患儿虽然已能使用ｐＭＤＩ,但常有技术错误,应用ｐＭＤＩ时指导正确的吸入方法十分重要;也可用有活瓣的储雾罐吸入ｐＭＤＩ。
【教育和管理】
哮喘是一种慢性疾病,通过对患儿及家长进行哮喘基本防止知识的教育,调动其对哮喘防止的主观能动性,提高依从性,避免各种触发因素,巩固治疗效果,提高生活质量。同时,加强对医护人员的教育并更新其哮喘防止知识,也是哮喘防止中不可缺少的环节之一。
一、教育内容
哮喘的本质。
诱发哮喘发作的各种因素,如何寻找及避免。
哮喘发作的先兆、症状规律及相应处理。
做好日常自我监测,掌握呼气峰速仪的测定方法、记录及判断,学会记录哮喘日记。
了解各种长期控制及快速缓解药物的作用特点、使用方法(特别是吸入技术)及不良反应的预防。
哮喘加重的征象、应急措施和急诊指征。
二、教育方式
医患(亲属)双方共同制订治疗方案,并可以进行个别咨询指导。
通过座谈、交流会、讲座、夏(冬)令营和联谊会等进行集中系统的哮喘教育。
通过广播、电视、报刊、科普杂志、书籍等推广哮喘知识。
应用电子网络或多媒体技术传播哮喘防止知识。
哮喘的教育必须注意个体化,遵照循序渐进原则,多次强化,逐步深入。
形式必须多样,尤其是对儿童患者,必须丰富多彩,结合***、竞赛、郊游等,讲究实效。
对医师、护士的哮喘教育也不可忽视,特别是基层医务人员,通过各种途径提高他们对哮喘的认识水平,来配合对哮喘患儿的日常教育和管理。
三、管理目标
让哮喘患儿及其亲属对哮喘防止有一个正确、全面的认识和良好的依从性,坚持治疗,不轻信虚假广告,不中断治疗,严防乱投医。
使哮喘患儿及其亲属具有自我控制疾病的能力,预防各种触发因素,及早控制哮喘发作,减少发作次数,减轻发作程度,将哮喘急诊降低至最少或没有。
使患儿肺功能维持或接近正常水平,提高患儿的生活质量,让其参加正常的活动、学习、游戏及体育活动,享受健**活。
使药物不良反应发生率降至最低,甚至没有。
四、长期管理的内容
以医院专科为基础,建立哮喘之家、哮喘俱乐部、哮喘联谊会等组织。
通过社区,纳入社区医疗慢性病管理范畴,定期监护。
建立哮喘患者档案及长期防止计划。
通过各种形式进行长期、定期随访。
哮喘的长期管理必须在加强哮喘教育基础上,让患儿及其亲属能主动与专科医师、护士合作,建立伙伴关系,定期接受指导和随访,树立专科医师、护士的信誉至关重要。

s****g

好东西啊,谢谢!

张*喆

谢谢，我小孩变态反应性哮喘，我头痛死了