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[CAFS2008]相关指南中的关于抗栓（抗凝和抗血小板）药物在心衰伴房颤治疗中建议 2008-7-11 作者：杨延宗 洪丽
关键字：指南,房颤 2005年美国心脏病学会（AHA）/美国心脏协会（ACC）《慢性心力衰竭诊断与治疗指南》、2006年AHA/ACC/ESC（欧洲心脏学会）《心房颤动治疗指南》和2007年制定的《中国慢性心力衰竭诊治指南》中关于抗栓（抗凝和抗血小板）药物在心衰伴房颤治疗中的应用概要如下：
（一）心衰伴房颤的患者应长期应用华法林抗凝治疗（Ⅰ类建议，A级证据）。
1．心衰伴阵发性或慢性房颤
多个临床试验结果表明，阵发性房颤与持续性和永久性房颤具有相近的脑卒中危险，在SP房颤研究中，应用阿司匹林治疗的阵发性房颤的卒中发生率（3.2%）与永久性房颤（3.3%）相近；采用经食管超声（TEE）的研究也表明，阵发性房颤与持续性房颤左房血栓形成和脑卒中的发生率没有显著性区别。提示阵发性房颤患者同样应重视抗栓治疗。
2．心衰伴房颤的抗栓治疗
ACC/AHA心衰治疗指南指出：在有过栓塞事件病史或有阵发性或有慢性房颤的心衰患者，应当给予抗凝治疗（I类建议，A级证据）。房颤指南建议：除孤立性房颤和有禁忌症外，所有房颤患者均建议服用抗栓药物以预防血栓栓塞（I类建议，A级证据）。迄今为止20多个临床试验证实，华法林使房颤患者脑梗死发生率降低约60%，阿司匹林减低约20%，与阿司匹林相比华法林可使脑梗死进一步下降45%。
3．房颤患者的抗栓治疗策略
华法林是柄双刃剑，在减少栓塞的同时增加了出血的风险，对老年人尤为如此。在合并心衰的房颤患者接受华法林抗凝治疗后出血风险增加43%。新版指南强调房颤患者的抗栓治疗策略应根据患者发生栓塞的危险进行分层，体现了华法林应用指征应从严掌握。对高危患者（具有一项高危因素：血栓栓塞病史，包括卒中、TIA或其他部位的动脉栓塞、二尖瓣狭窄、心脏瓣膜置换术后）或具有≥2项以上中等危险因素（年龄≥75岁，高血压，心力衰竭，LVEF≤35%，糖尿病）年脑卒中发生危险≥6%，推荐华法林抗凝治疗可显著获益；对于中危患者（仅具有一项中等危险因素）年脑卒中发生危险3%～5%，常规抗凝治疗意见还有分歧，推荐华法林或阿司匹林；对低危患者（年龄65～75岁、女性、CHD）年脑卒中发生危险≤2％，从口服抗凝治疗中的获益不明显，可考虑使用阿司匹林。新版房颤治疗指南，建议在以下特殊情况下的房颤需要抗凝治疗：心脏术后房颤持续＞48小时（I类建议，B级证据）；甲亢伴房颤（I类建议，C级证据）；妊娠伴房颤（I类建议，C级证据）；肥厚性心肌病伴房颤（I类建议，B级证据）。上述疾病常伴有失代偿性心力衰竭，也是栓塞的高危患者。
（二）、不推荐常规应用抗血小板和抗凝联合治疗，除非为急性冠脉综合征（ACS）患者（III类建议，A级证据）。
1．预防房颤患者发生卒中的作用 新版房颤治疗指南指出：如果房颤患者在抗凝强度保持在INR2.0～3.0的治疗过程中仍发生缺血性卒中，则应当加强抗凝强度，使INR达到3.0～3.5，而不是加用阿司匹林（IIb类建议，C级证据）。
2．预防冠状动脉疾病患者发生缺血性事件的作用 大多数合并稳定性冠状动脉疾病的房颤患者，单纯华法林抗凝（INR2.0～3.0）足以有效预防脑或心肌缺血事件的发生。
目前已有证据表明，剂量调整的华法林抗凝治疗比阿司匹林预防房颤卒中患者更加有效，抗血小板药氯吡格雷（75mg/d）联合阿司匹林（75～100mg/d）对血管事件的保护作用不如华法林（INR2.0～3.0）。
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发表于 2008-7-20 19:47
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发表于 2008-7-21 08:19
