咯血的诊断与治疗

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主讲师：
（一）一般概论：

喉以下的呼吸及道式肺组织出血，经口腔咯出，称咯血。


它是许多疾病的一个症状。大咯血威胁人的生命，是呼吸内科急症。咯血量的多少与疾病的严重程度不完全一致，如非结核空洞壁A瘤破裂可引起大咯血，导致窒息死亡，而支气管肺癌的咯血，可能只是少量咯血或仅有痰血。
咯血量100ml/24h为小量咯血，咯血100-500ml/24h为中等量咯血，咯血量大于500ml/24h或一次咯血量≥100ml为大咯血。
（二）咯血的常见疾病：
     咯血见于气道或肺部炎症，包括各种病原：如细菌、支原体、衣原体、寄生虫、霉菌、结核等；肿瘤：如肺癌，肺部转移瘤、肉芽肿等；肺血管病变：如肺血栓栓塞和肺梗塞，原发性肺A高压，Good-pasture综合征，肺动静脉瘘，遗传性毛细血管扩张症等；心脏病变：如二尖瓣狭窄，心房黏液瘤等；出凝血机制障碍：如血友病、白血病、DIC，抗凝和溶栓治疗等；其它如流行性出血热，子宫内替移位症，肾炎肺出血综合征；特发性咯血，经各种手段检查，咯血原困难定，长期对健康影响，长期随访观察已全身或器官损害。
（三）咯血常用的诊断方法1：
    详细询问病史：如青少年咯血绊低热、盗汗、又办肺结核可能性大，40岁以上男性患者、吸烟、持续性痰血，支气管肺癌可能性大，幼年患麻疹、百日咳、支气管肺炎，之后反复咳嗽、咳痰、咯血、应考虑支气管扩张咯血与月经周期有关为替代性月经（子宫内膜异位症），咯血伴畏寒，发热、大量臭、脓痰为肺脓肿等；

咯血常用的诊断方法2：
    细微的体格检查：如固定同一部位局限性喘鸣音、是支气管肺癌的体征，固定性湿啰音——支扩的体征；两肺散在干湿啰音——慢喘支发作期的体征；杵状指（趾）为支扩、肺癌、肺脓肿等的体征；心尖部病理性舒张期隆隆样杂音——二尖瓣狭窄的体征。
咯血常用的诊断方法3：
       胸部X线检查：胸启、体层摄影，支气管造影，这些影像学时点，可给咯血的病因诊断提供依据，如：肺尖部浸润性阴影多为肺结核，团块状或类园形均匀，边缘有毛刺、有切迹的阴影多为肺癌，肺脓肿为浸润性厚壁空洞伴液平，支气管造影时支气管呈囊状柱状或囊柱状改变为支气管扩张等；
咯血常用的诊断方法4-7：
痰液检查：细菌学和脱落细胞学检查，提供病因诊断。此项检查取材方便简单经济、不可忽视，要反复送验，取材要正规；
支气管镜检查：确定出血部位，取组织活检，取支气管分泌物作细菌学、细胞学检查；
超声检查：如风心二狭；
血液常规检查：如血液病。

（一）症状的诊断：
1.咯血与呕血鉴别见下表：



    后鼻腔、咽喉部、口腔黏膜出血均经口腔排出，极易误认为咯血，认真做鼻咽部、口腔检查，必要时借助鼻镜，间接喉镜检查，不难鉴别。


       结合病史、体征、X线支气管镜、超声检查，血液常规检查，痰细菌学、细胞学检查等；可作出咯血的诊断；


        咯血的治疗主要是病因治疗，但咯血时应据咯血量多少，病人状态病情急缓采取响应的止血处理，包括一般止血处理和大咯血的抢救。

脑垂体后叶素：


      垂体后叶素有“内科止血钳”之称，无禁忌症应首先使用，10u加生理盐水或25%葡萄糖水20-30ml，缓慢静注（10-15分钟注完），而后20u加5%葡萄糖水500ml静注维持治疗。禁忌症：高血压、冠心病、孕妇、对该药过敏。注射过程中出现头疼，面色苍白、出汗、胸闷、心悸、恶心、腹部不适，血压升高，应减慢注射速度，仍无好转，停止注射。

普鲁卡因：
     扩血管药、扩血管、降低肺动脉压，减少回心血量，降低肺循环压力（将低肺血容量）。躯体血管扩张，是肺内血流向四肢，躯干起到“内放血”作用，且可和垂体后叶素联应用。50-100mg加入5%葡萄糖40ml缓慢静推，150-300mg加5%葡萄糖500ml静滴维持，此类扩血管药还有酚妥拉明、酚苄明、阿托品、654-2，心痛定、消心痛少量冬眠灵，硝酸甘油等均可使用。应用普鲁卡因，注意皮试。

躺皮质激素：
       非特异性“抗炎”作用（抗病理上充血、水肿、渗出等），使血管张力增加，降低毛细血管通透性，减少渗出，降低肝素水平，缩短凝血时间，对肺炎和肺结核等的咯血可应用，效果好，有人主张短期（3-5天）用较大剂量，有人主张一般剂量强的松30mg/日1-2w一疗程，但一定注意强有效抗痨、抗炎对因治疗。

纠正凝血障碍的药物：
       a、鱼精蛋白注射液50-100ml加入25%葡萄糖40ml缓慢静推，每日1-2次，连续使用不超过72h，为肝素的拮抗剂，使之迅速失效，加速凝血。
     b、6-氨基乙酸4-6g加入生理盐水100ml或5%葡萄糖中，15-30分钟滴完，以后1g/h维持12-24小时或更长;还有维生素k类、安络血、维生素c、止血环酸、止血敏等；

         短期内止血效果不佳，外伤后怀疑气管破裂，肺切除后再出血，准备行支气管动脉栓塞者，可在出血期间实行纤支镜检查。可尽快了解出血部位，实行局部止血，可给凝血酶、副肾素、立止血局部止血，操作中注意及时清理气道，吸氧、检测生命体征。


       适应症：出血部位明确，内科综合治疗无效，有窒息危险。
1、咯血量大于600ml/12小时；
2、一次咯血量≥200ml,24小时内反复发生，；
3、曾有大咯血窒息史；


禁忌症：
1、有全身出血倾向；
2、肺癌晚期
3、二尖瓣狭窄
4、心肺功能不全
5、出血部位不明确

5.支气管动脉栓塞是近年来治疗咯血的重大进步：
        咯血多来自支气管动脉或其分支破裂出血，对于反复咯血，不易手术，保守治疗无效者十分意义。



      方法：经股动脉插管，先行支气管动脉造影，确定出血部位，确认动脉导管已进入需栓塞动脉口，用明胶海棉、氧化纤维素等作栓塞；（注意有无脊柱水动脉与支气管动脉共干、防止脊柱水损伤）。可收到立竿见影的效果，2-3天后出血可停止。


6.人工气腹：首次注入500-600ml，3-4天后可重复注入同量气体；
7.氧疗;
8.输血：反复大咯血、可输入鲜血，100-200ml/次，除补充失血外，可促进止血。
9.积极查找病因：对因治疗，是非常重要的，仅止血治疗是不够的，止血治疗是“治标”，病因治疗才是“治本”。
10.注意全身支持治疗：治疗并发症（常见并发症：阻塞性肺□张，支气管肺部感染），对并发症在防止方面均不可忽视。


       咯血窒息是咯血致死的原因，要严加防范，积极抢救；
1、咯血窒息的原因：
大量咯血阻塞呼吸道；
体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无立将血液咯出；
患者极度紧张，诱发喉头痉挛；



2.咯血窒息前的症状：
胸闷、气憋唇甲紫□、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安、喉头噜噜作响；
3.紧急抢救措施：
**引流：将患者取头低脚高45°俯卧位、拍背、迅速排出积血，头部下垂、面孔上举，尽快清理口腔积血，取出假牙。
气管插管：将有侧孔的粗鼻导管插入气管内，边进边抽吸，动作要轻巧迅速，深度一般24-27cm将血液吸出，直至窒息缓解。
支气管镜吸引：采用硬质气管镜插入气管内吸引，纤维支气管镜不易采用——内径细、管壁软、易被阻塞。注意大咯血时不易用支气管镜。        



必要时输血;
出现休克时：抗休克治疗。

祝大家：身体健康
        心想事成
        万事如意