2008年山东大学医学院博士考试真题内分泌与代谢病

s****6

2008年山东大学医学院内科（内分泌与代谢病）
名词解释
SIADH
Nonthyroid illness syndrome
MENS
GLP-1
问答题
肾上腺危象的临床表现和治疗原则
Graves眼病分级和浸润性突眼治疗原则
低血糖的临床分类
17-羟化酶缺陷病的临床表现和实验室表现
妊娠糖尿病的诊断和治疗原则
糖尿病神经病变的机制
论述题
从能量代谢进化方面谈谈肥胖的机制

w****h

谢谢lz!!

w****h

部分答案：SIADH：抗利尿激素分泌不适当综合征（syndrome of  inappropriate AVP secrtion,SIAVP，SIADH）：是指在无高渗状态或血容量减少等情况下的AVP分泌增加，即在某些病理情况下，由于AVP不适当的持续释放，导致体内水分潴留，稀释性低钠血症，低血浆渗透压，尿钠与尿渗透压升高的临床综合征。又称Schwartz-Bartter综合征。SIAVP起病隐匿，多继发于呼吸系统疾病，肿瘤，炎症，药物应用或外科手术

w****h

非甲状腺疾病综合征 （nonthyroid illness syndrome）：本征也称为低T3综合征， 甲状腺功能正常的病态综合征（euthyroid sick syndrome，ESS）。非甲状腺本身病变，它是由于严重疾病、饥饿状态导致的循环甲状腺激素水平的减低，是机体的一种保护性反应。这类疾病包括营养不良、饥饿，精神性厌食症、糖尿病、肝脏疾病等全身疾病。某些药物也可以引起本征，例如胺碘酮、糖皮质激素、PTU、心得安，含碘造影剂等。

w****h

GLP-1：胰高血糖素（Glucagon）在糖代谢和体内平衡中起重要作用，通过释放糖原和糖酵解调节血糖。作为反调节激素的胰岛素，当血糖升高时，胰岛素可诱导低血糖。胰高血糖素样肽-1（Glucagon-like peptide-1, GLP-1）是一个具有强的**糖依赖的胰岛素释放的肽，在胃运动性和抑制血糖水平上起重要作用。还可能参与外周组织糖的控制，不依赖胰岛素的作用。具有促进肠上皮生长等作用。GLP-1属于胰高血糖素家族成员。
GLP-1 is a incretion hormone, which has been shown to stimulate secretion of insulin in the presence of elevated blood glucose concentrations, but not during periods of low blood glucose concentrations (hypoglycemia). GLP-1 is released from gut endocrine cells in response to nutrient ingestion. The hormone is a physiologic mediator of satiety and regulates energy absorption and disposal. GLP-1 is an insulinotropic hormone that has the ability to render pancreatic beta cells glucose-competent. It has been used in the therapy of type-2 diabetes. GLP-1 has cytokine activity, although it is not classified as such due its small size GLP-1 enhances cell differentiation, plays a role in tissue regeneration, and mediates cytoprotection.

w****h

肾上腺危象的临床表现和治疗原则：
临床表现：肾上腺危象的临床表现包括肾上腺皮质激素缺乏所致的症状，以及促发或造成急性肾上腺皮质功能减退的疾病表现。肾上腺皮质激素缺乏大多为混合性的，即糖皮质激素和潴钠激素两者皆缺乏。
（一）发热　多见，可有高热达40℃以上，有时体温可低于正常。
（二）消化系　厌食、恶心、呕吐等常为早期症状，如能及时识别，加以治疗，常很快好转。也可有腹痛、腹泻等症状。
（三）神经系　软弱、萎靡、无欲、淡漠、嗜睡、极度衰弱状，也可表现为烦躁不安、谵妄、神志模糊，甚至昏迷。
（四）循环系　心律快速，可达160次/min，四肢厥冷，循环虚脱、血压下降，陷入休克。由于本病存在糖皮质激素和潴钠激素两者均缺乏，因此比Sheehan危象更容易、更快速地出现周围循环衰竭。多数病人神志改变与血压下降同时出现；少数病人神志改变在前，随之血压下降继现。我们观察到神志和血压的改变最早出现在诱因发生后4h，1/3和2/3的病人分别在24、48h内出现。
五）脱水征象　常不同程度存在。
治疗原则：（一）补充糖皮质激素　
（二）补充盐皮质激素　
（三）纠正脱水和电解质紊乱
（四）预防和治疗低血糖　
（五）处理诱因　
病情危险期应设特护，加强护理。肾上腺皮质功能减退者对**、**类药物特别敏感，在危象特效治疗开始前，应禁用这类药物。

w****h

Graves眼病分级和浸润性突眼治疗原则：
NOSFECS分级法
0级：没有任何症状
1级：只有外表的变化，为直视，上眼睑挛缩，或向下视时，眼睑不能往下
2级：软组织症状，如主观上有过度流泪，眼有异物感，怕光，结膜眼睑水肿，结膜充血等
3级：眼球突出，东方人用Herted眼突计测量突眼度超过16mm
4级：眼外肌受累，以致眼球转动受限，复视
5级：角膜受损，损伤或溃疡
6级：视觉障碍，主要与视神经受到肿大的眼外肌压迫有关
治疗：1．局部治疗与眼睛护理    戴有色眼镜防止强光及灰尘**，睡眠时用抗生素眼膏、纱布或眼罩，防止结膜炎、角膜炎的发生，复视者可戴单侧眼罩。高枕卧位、限制食盐及使用利尿剂可减轻水肿。用0.5%甲基纤维素或0.5%氢化可的松滴眼，可减轻眼部局部**症状。如有结膜水泡样膨出，可暂时缝合上下睑，以保护角膜。
2．早期选用免疫抑制剂及非特异性抗炎药物    **10~20mg，每日3次，早期疗效较好，症状好转后减量，一般于1月后再减至维持量，每日10~20mg，也可隔日给最小维持量而逐渐停药。严重病例用甲泼尼龙0.5~1.0g加入生理盐水中静滴，隔日一次，连用2~3次后，继以大剂量**口服4周左右，待病情缓解后逐渐减至维持量。对糖皮质激素不敏感或不能用糖皮质激素治疗的TAO患者，可考虑试用奥曲肽（octreotide），对改善球后软组织浸润有一定效果[107]。目前认为，octreotide的作用为：①直接阻断IGF-1对组织的作用；②间断影响IGF-1，减少血浆中GH；③可抑制T淋巴细胞，从而抑制淋巴因子释放，减少GAG的生成。也可酌情试用其他免疫抑制剂，如环磷酰胺、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤、甲氨喋呤、环孢霉素A等。注意白细胞减少等。一般认为这些药也仅可改善眼部充血症状，对眼外肌功能恢复，突眼的效果不明显，有人比较单用**，环孢霉素A，发现激素较单用环孢霉素A效果好。也有人将激素和环孢霉素A合用，认为可减少激素用量，使病人容易接受，对单用激素效果不佳的病人可能有效。
3．眶部放疗    近几年来较为推崇，特别是直线加速器的使用，使放疗的效果有较大改善。有学者认为一般剂量为2000rads，分10次在两周内完成，也有人用3000rads，分15次进行，无明显不良反应，且自觉症状、充血体征、突眼、视神经症状均有改善，病程短者较病程长者的反应好。最近有学者利用远距钴行眶部照射，发现对中等严重程度的GD而言，1Gy/周，共20周的照射较1~2Gy/d，共2周疗法的效果及耐受性更佳[108]。有人用随机双盲的方法研究了**和眶部放疗对TAO的作用，认为两种方法治疗有效率基本相当，但激素组不良反应明显高于放疗组。眼眶放疗的缺点是可能造成放射性视网膜病。现认为球后放疗和糖皮质激素联合治疗，较单用激素更佳。有学者观察到眶部放疗可诱导眼眶成纤维细胞抗炎细胞因子IL-1γ基因的表达，这对TAO恢复有益[109]。另有学者研究表明，TAO合并视神经病变患者行眶部放疗后，视神经病变得到了明显改善[110]。
4．眼眶减压治疗    一旦视神经受累，应推荐眼眶减压术。眼眶减压术的指征包括：①严重的眼球突出，有疼痛或角膜溃疡；②视神经症状经药物治疗无反应或需长期大剂量糖皮质激素治疗而病人有相对禁忌证；③有复视的病人，最终需要用眼外肌手术来纠正时；④病人的眼病病情较稳定，但是存在一种难于接受的毁害缺陷。有学者认为一旦有内眼炎，易发生突眼及球结膜水肿，应尽可能早行眼眶减压术，推迟手术的唯一原因是病人同时有甲亢，需要用药物先控制甲亢病情。Rebecca等认为眼眶减压术既可减轻可的松治疗的不良反应，又能迅速缓解症状，且术后能迅速撤用激素，而眼眶部症状无加剧。另有学者观察到，眼眶减压术可明显改善突眼，但是术后复视明显[111]。经筛骨眼眶减压手术对TAO合并视神经受损者是安全的，能明显改善视力，黄斑中心部盲点完全恢复，无脑脊液渗漏、复视及复发[112]。保留前房眼眶周组织的经上颌窦眶减压术亦可降低复视的发生率[113]。经内镜与Caldwell-Luc途径行眼眶减压术，可进一步减少出血与复视[114]。
MRI可用于眼肌病变的测量观察。TAO者，下直肌最易肥大（93%），内直肌、上直肌和外直肌肥大分别占59%、34%和37%。左、右两侧的累及程度一般平行发展，但与眼球的结缔组织量无相关，约53%的病人眼肌的T2松弛时间（正常）与复视无关，单独的眼肌肥大并不提示组织水肿和病变的活动性[115]。
Bouzas等的初步观察结果提示，抗氧化剂可改善D眼病病情。别嘌醇（别嘌呤醇，allopurinol）可抑制黄嘌呤氧化酶，使尿酸合成减少，主要用于痛风的治疗，但近年来发现此药有抗氧化作用。用别嘌醇（300mg/d）和尼克酰胺（nicotinamide 300mg/d），3月后，可使眼部的软组织炎症缓解，其他眼征改善[116]。
5．血浆置换疗法    此方法可清除免疫球蛋白、循环免疫复合物及其他对TAO有致病作用的体液免疫因素。有人报道9例，每例5~8d内进行4次血浆置换（8.5~10升血浆），代之以冰冻血浆，治疗结束后用**40mg/d及硫唑嘌呤100mg/d，共3~6月，停药后随访，其中6例眼病稳定，3例1年后复发，眼内压及视力均有不同程度好转。
6．其他治疗    主要包括：①用ATD控制高代谢症群，稳定甲状腺功能在正常状态，有利于病情恢复。②L-T4，每日100~200μg或干甲状腺片，每日60~120mg，与ATD合用，以调整下丘脑-垂体-甲状腺轴功能。③使用抗氧化剂。

w****h

低血糖的临床分类：
⒈空腹性低血糖症    ①高胰岛素血症：良性、恶性和多发性胰岛瘤，小腺瘤病胰岛细胞增殖症； ②非胰性肿瘤；③肝和肾疾病；④内分泌疾病：垂体、肾上腺、下丘脑等；⑤ 先天性代谢病：糖原贮积病等；⑥各型新生儿低血糖症；⑦自身免疫性疾病； ⑧饥饿
⒉**性低血糖症    ①外源性低血糖因子：药物、毒物；②反应性低血糖症；③遗传性果糖失耐； ④半乳糖血症；⑤酒精性低血糖症

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w****h

妊娠糖尿病的诊断和治疗原则：
2007年ADA对于GDM的诊断标准是：
1、在孕妇第一次产前检查时就应进行GDM的危险评估，孕妇GDM高危因素的临床特征及明显肥胖，有过GDM病史或生产过大于孕龄的新生儿、尿糖阳性、PCOS或糖尿病家族史，均应尽快检测血糖，如果FBG≥7.0mmol/L或任意血糖≥11.1mmol/L，需尽快于次日重复检查以明确诊断，除非病人已有明显的高血糖症状。如果第一次检查排除GDM需在孕24~28周间按下列两种方案之一进行复查：
①、一步法：作葡萄糖100克OGTT试验。
②、两步法：先作50克葡萄糖负荷GCT试验，1小时血糖植超过者再做100克OGTT试验。两步法结果80%GDM血糖≥7.8mmol/L，90%GDM血糖≥7.1mmol/L。
2、100克OGTT诊断标准：空腹血糖≥5.3mmol/L、1小时血糖≥10mmol/L、2小时血糖≥8.6mmol/L、3小时血糖≥7.8mmol/L。试验需过夜空腹8~14小时，诊断也可以用75克OGTT2小时结果，但是此结果对发现危险婴儿或母亲不如100克OGTT 3小时结果 更可靠。
3、已将IFG（空腹血糖受损）和IGT（糖耐量减低）正式命名为“糖尿病前期”。二者都是糖尿病和心血管病的危险因素。
IFG（空腹血糖受损）=FPG5.6~7.0mmol/L。
IGT（糖耐量减低）=2Hpg7.8~11.0mmol/L。
4、对于低危者不需做血糖检查：
年龄＜25岁；妊娠前体重正常；为糖尿病患病率低的民族；1级亲属无糖尿病者；无糖耐量异常者；无产科异常病史。
2007年ADA关于GDM的糖尿病控制建议
1、在打算妊娠以前，HbA1C水平应该正常，或尽可能接近正常（高于正常值上限＜1%）。
2、应该教育所有可能妊娠的糖尿病妇女，在妊娠前把血糖控制好，并且参加家庭计划生育。
3、糖尿病患者打算妊娠，应对其糖尿病视网膜病、肾病、神经病变和心血管病进行评估，必要时予以治疗。
4、应该在怀孕前停用他汀类药物、ACEI、ARB等药物。尚无充分证据显示妊娠期间应用口服降糖药物的安全性，所以应该停用一切口服降糖药物。
5、大多数先天性畸形仍然是T1DM和T2DM 患者的婴儿死亡和严重疾病的主要原因。随着第6~8周妊娠HbA1C的增高，发生畸形的危险性增加，但是尚未发现决定有无畸形的HbA1C的切点阈值。畸形率超过非糖尿病妊娠所见的1%~2%者，其早期妊娠期HbA1C升高的数值，大于非糖尿病妊娠妇女正常HbA1C上限的1%。
6、患有糖尿病的育龄妇女的标准医疗监护包括：①进行婴儿畸形和血糖控制不良相关性的教育。②随时应用有效的避孕方法，直到血糖控制良好再怀孕。
7、怀孕前的医疗关怀：①整合糖尿病治疗。②在避免严重低血糖的条件下达到尽可能低的HbA1C水平。③保证有效避孕，直到达到稳定而合适的血糖水平。④识别、评估、治疗长期糖尿病并发症，比如：视网膜病、肾病、神经病变、高血压、冠状动脉疾病。

w****h

糖尿病神经病变的机制：
糖尿病神经病变的病因和发病机制尚不能清楚地肯定，近年普遍认为其发生与多种因素共同作用有关。
1.自身免疫学说，免疫因素可损害周围神经。
2.生化异常对糖尿病病变的影响:
（1）高血糖：高血糖可以引起糖尿病神经病变的发生和发展，强化胰岛素治疗后使患者血糖水平达到接近正常的范围后，糖尿病神经病变的进展得到减缓
（2）多元醇途径
（3）非酶性糖化
（4）自由基氧化应激
（5）其它生化异常：在糖尿病状态下，神经细胞氨基酸摄入以及蛋白质合成下降。神经细胞中γ-亚麻脂酸(GLA)水平同样也有所下降导致前列环素合成减少，使得神经血流降低。
3.神经滋养血管异常：
（1）血管内皮细胞增生、肿胀
（2）降解的外皮细胞碎片以及基底膜物质增多，导致血管壁增厚
（3）纤维蛋白或血小板聚集，引起  细血管管腔阻塞
（4）神经细胞中NADPH水平显著下降，使内皮细胞一氧化氮合成减少，并且一氧化氮灭活增加，这将导致神经滋养血管扩张能力下降
（5）在糖尿病状态下，前列环素的不足以及内皮素合成的增加，均引起血管收缩，最终使得神经滋养血管血流量降低
4.血液流变学异常:
（1）循环纤维蛋白原水平升高(导致血液粘滞度升高、纤维蛋白沉降)
（2）血小板活性升高、聚集性升高
（3）红细胞细胞膜变形能力下降，导致红细胞硬化，并且趋于易发生聚集
5.神经再生能力的下降：患有糖尿病神经病变的患者中，循环血液中神经生长因子(NGF)水平显著下降，并且NGF水平下降的幅度与神经病变的严重程度相平行
6.其它引起糖尿病神经病变的因素：
（1）某些遗传因素
（2）吸烟
（3）酗酒