2008年ACC/AHA非瓣膜病性心房颤动及心房扑动临床工作指标评价共识的解读

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杨延宗教授谈：2008年ACC/AHA非瓣膜病性心房颤动及心房扑动
临床工作指标评价共识的解读
大连医科大学附属第一医院 作者：杨延宗　

   关键字：杨延宗 心房颤动 瓣膜病 抗栓治疗

     心房颤动是最常见的心律失常，房颤的主要危害之一为脑卒中，约15%的缺血性卒中与房颤有关。基于此，近年的房颤规范化治疗也更重视整合大规模临床试验的结果，将血栓栓塞的预防作为房颤治疗的重点内容。就在半个月之前，美国心脏病学会、美国心脏协会联合美国内科医师协会共同推出了一项“非瓣膜病性心房颤动（房颤）及心房扑动（房扑）临床工作指标评价共识”。该共识主要由ACC/ AHA特别工作组发起并完成，其目的旨在进一步推进全球非瓣膜病性房颤及房扑规范化抗栓治疗及管理的进程。
     该共识主要有两部分构成：第一部分详细介绍了此次指标评价的意义、评价方法、并对“危险分层”、“转律”、“抗凝治疗”等重要质控指标的现状进行了进一步的分析讨论。第二部分则主要以表格的形式，就临床上较为关注的“血栓栓塞的危险分层”、“慢性房颤的治疗策略”、“反应凝血情况的指标—INR值的监测管理”等专题展开论证，不仅对上述三个专题提出了详细的管理建议，并且对目前存在问题也进行了深刻的剖析。下面，本文将就该共识的要点及策略趋势作下述简要分析。
     一、关于危险分层的评价标准
     本次“共识”详细列举了不同临床研究中各种影响因子的危险度评价，分析了包括CHADS2评分体系在内的血栓危险因素评分系统，提出对于非瓣膜病性房颤患者血栓风险因素存在的判定应该包括既往有storke/短暂性的TIA发作史,患者的年龄不小于75岁，患有高血压，糖尿病，心力衰竭或左心室心脏收缩功能不良等。当然，更详细的危险分层体系早已在2006年的房颤抗栓治疗指南中公布了。但从本次共识中我们也不难看出：对于非瓣膜病性房颤患者而言，栓塞史是最为重要的卒中危险因子，冠心病不再作为卒中的高危因子。另外，共识进一步指出了storke/TIA发作史作为血栓栓塞高危因子的缘由。为进一步的抗栓治疗分层管理提供依据。
     二、抗栓治疗采取分层管理的原则
     首先，共识中高度强调了抗栓治疗的重要性：除孤立性房颤和有禁忌证外,所有房颤患者均建议服用抗栓药物以预防血栓栓塞。关于具体抗栓治疗的选择，指南中进一步强调以卒中的危险分层作为分级治疗的标准。
     其次，共识中指出不同房颤患者根据危险分层的不同，应采取不同的抗栓治疗策略。抗血栓治疗(warfarin or aspirin)应该对那些存在中等风险因素的患者使用。对需要华法令抗凝治疗的患者选择更加谨慎：除高危因素外，其他中危因素中必须具备1项以上的患者才更倾向于应用华法令，其他患者可选择阿司匹林抗栓治疗。阿司匹林用于stroke 预防的日剂量应该在81-325mg.慢性房扑患者和房颤患者一样，均应该接受抗血栓形成治疗。
     另外，除了必须华法令抗凝（只要伴其他任何一项卒中危险因素，均可选择华法林抗凝）和阿司匹林抗血小板（只要无卒中高危因素或1项以上的中危因素，均可选择阿司匹林抗栓）两种情况外，其他情况下，都是既可以选择华发林也可以选择阿司匹林，为个体化治疗提供了很大的空间。这时候，更需要医生结合患者的临床特征并充分考虑患者的意愿，进行仔细甄别。
当然，此次共识还对目前实际的抗栓治疗过程中存在的问题进行了剖析：华法令的应用率较低，这其中存在医生和患者双方面的因素；对于未应用华法令治疗的患者难于随访。
      三、关于INR值的测定周期建议
共识中明确指出：是否选用华法林抗凝治疗，取决于卒中的绝对风险和出血的相对危险的各自权重。另外，如无禁忌，服用华法令抗凝时，非瓣膜病患者INR的目标值应确定在2-3之间。行华法令抗凝治疗之初，INR值要每周测量一次，一月后当测定的INR在2-3并且巩固在一个稳定的程度上的时候，可以改为每月测量一次。
      另外，就抗凝治疗的相关问题，本次共识也作了相应的总结：除高危患者及有一个以上中危因素的患者外，在何时、何种情况下、对中危及低危患者采用抗凝治疗策略目前还缺乏明确的界定；目前还很难做到对所有INR数据进行跟踪记录及统计分析；另外，对于先后接受过不同医护人员的抗凝治疗管理的患者，其INR数据也很难记录完全。这必然会对患者实际应用华发林情况的统计带来一定的困难。
      同单纯的房颤抗栓治疗指南相比，本次共识应用一定的篇幅阐述了临床实际应用情况与指南要求之间差距，体现了本次共识旨在对房颤治疗与管理进行“质量控制”这一鲜明特征。但是，无论是从“危险分层”、“抗栓治疗的策略”、“抗凝指标监测”三方面中哪方面来讲，本次共识均与2006年ACC/AHA/ESC房颤抗栓治疗建议保持着高度的一致性，这就保证该共识在实际工作中的可操控性更强。另外，从本次共识对每一个观念的阐述过程来看，体现了更严谨的科学态度：不仅详细列出了支持该研究的背景材料（包括入选及排除标准等），更是对所有的治疗建议采取了严格的证据级别评价方式，使评价指标尽可能的被进一步量化。
      总之，尽管大规模房颤相关临床研究为新指南的制定提供了更加翔实的循证医学证据；相应的治疗指南也加强了对临床实际问题的关注，为临床医生提供了更加规范化、个体化的治疗方案，但在实际工作过程中，临床医生应该更加积极地遵照指南，努力推进有效预防血栓和合理规避出血风险的治疗目标实现的进程。当然，由于主题及篇幅的限制，本次共识不可能就更多的房颤治疗细节问题进行进一步的讨论与评价，期望以后能有更多类似题材的共识发表。

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