肛肠外科新进展

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过去的几年里是肛肠外科发生巨大变化的年代,我国的肛肠外科也成为关注的焦点,很多领域有了新的发展,同时以前介绍的诊断和治疗方法也在不断地加以改进,我们可以看到三个明显的趋势:越来越重视疾病的分子和遗传学基础;研究设计(日益强调随机、对照实验)在不断改进;对预后研究的兴趣在增长。

从2000年开始我国肛肠学术界开始了对痔发生机制的探讨,医生对痔的观念发生了巨大改变,认为痔是肛垫变性、移位所致,而肛垫是与生俱来的、起一定作用的结构,对痔的切除必须采取谨慎的态度,为此中华医学会肛肠学组制定了《痔诊治暂行标准》,几经修改、讨论,于2003年***《痔诊治指南》。同时开展了多项新技术,如PPH和铜离子电化学治疗,但其长远疗效仍需关注。

近年国内在中华医学会肛肠学组的带领和协调下开展了几项多中心的随机临床试验,主要针对不同手术方法或药物对痔的治疗作用。国外文献也发表了几项随机研究的结果,这些研究比较了不同的痔切除术以及各种术式的术后疼痛、失血和总体上减轻症状的疗效。大多数研究使用了新的技术,这些技术对住院费用的影响还不太清楚。Palazzo和同事报告了包括34例病人的随机研究:16例接受常规开放痔切除术,18例术中使用LigaSure(Valleylab)止血,这种装置可以通过双极能量和压力封闭直径达7mm的血管。观测指标包括手术时间、术后疼痛、止痛药的使用和病人的满意程度。在术后疼痛评分和病人满意程度上没有统计学差异,但LigaSure组的平均手术时间(5.1分钟)少于常规手术组(9.2分钟)(P<0.001)。另外,LigaSure组病人使用止痛药物少。惟一的手术后并发症(出血和尿潴留)都发生在常规手术组。

一项由Chung和其同事进行的双盲、随机实验比较了三种不同的痔切除术:使用Harmonic(EthiconEndo-Surgery)刀的痔切除术、常规的Milligan-Mor gan手术、使用双极剪刀的痔切除术,在手术时间、住院天数、疼痛预期评分、术后第一次排大便的时间、口服止痛药的总量、伤口愈合、恢复工作和术后并发症等方面三组没有差异。双极剪刀和Harmonic刀组的失血量较少。在Harmonic刀组,总的疼痛评分和病人的满意程度评分相对较好,但这些指标并没有使其他指标好转,如恢复工作、使用口服止痛药的总量等。

在众多的痔切除术中,直肠黏膜切除钉合术是研究得最多也是最有争议的。最先报告于1993年,它是用环形吻合器切除一圈直肠组织,对内痔不是切除而是重新悬吊。赞成者认为此种手术减轻了病人术后疼痛、缩短了病人恢复工作的时间;反对者认为有较低发生率的术后盆腔感染和大便失禁。失禁是由于吻合器型号不当直接损伤括约肌,或在击发吻合器时位置不当而无意中切除了括约肌。

2002年12月,Sutherland和其同事回顾了所有比较环形吻合器和常规的痔切除术的随机对照研究。他们广泛地查阅文献,但只将提供了安全和疗效的信息的文章纳入。随后的荟萃分析为支持直肠黏膜切除钉合术提供了“证据”:术后2周出血少、住院时间短。其他指标也倾向于直肠黏膜切除钉合术,如较好的疼痛和失禁评分、较早地恢复工作和正常活动、出血少、**溢液少,所需止痛药少。但这些发现还不够“有力”,还需要进一步长期研究。

随后在2003年有两项试验发表,证实了这些结论。在Finnish的研究里,60个有2度或3度痔的病人被随机分为两组:吻合器环形直肠黏膜切除钉合术组和透热法痔切除术组,术后6周及1年随访。在手术时间、恢复工作需要的时间或病人的满意程度方面没有差异。但吻合器组在疼痛方面表现了明显的优势,这组有7例失败,需要行橡皮筋结扎术。英国的一项研究得出的结果与Finnish类似。吻合器组与常规手术组在疼痛评分和恢复工作方面有显著差异,但并发症只见于吻合器组:术后大便有急迫感、**疼痛(3/15);吻合线处出血而需要早期再手术(2/15);随后进行了血栓性外痔的手术(3/15)。吻合器直肠黏膜切除术无疑比常规手术有着较轻的术后疼痛,但术后并发症(虽然很低但严重)的发生率需要进一步研究。远期效果需要进行长时间的随访才能得出结论,另外费用问题也需要进一步分析。

为了评价闭合性痔切除术的术后疼痛,Balfour和其同事进行了一项随机、双盲、有安慰剂对照的关于灭滴灵效果的研究(此前St.Mark医院的研究认为它能减轻开放性痔切除术的术后疼痛)。两组的期望和实际术后疼痛评分都没有差异。安慰剂组需要止痛药的病人百分比偏高,但差异没有统计学意义。术后1周安慰剂组较灭滴灵组的病人满意度为高,但没有显著性差异。到术后第6周时两组相同。因此,灭滴灵对于闭合性痔切除术的术后疼痛没有改善。浩如烟海的文献中,随机、对照研究并不多,采用双盲、安慰剂对照的临床研究更是凤毛麟角。因此,我们呼吁更多的医院、中心,采用证据医学的方法、根据自身条件,切实作出一些有利于临床参考的研究。

呵**王

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