围手术期液体管理

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围手术期液体管理

　
中山大学附属一院麻醉科 黄文起 教授

　
一、基础概念

Arieff曾经报道，13例病人因围手术期大量液体输注而导致的严重的术后肺水肿，并且估计在美国每年约有8000至74000例这样的病例发生。本题目主要讨论围手术期如何输血输液？围术期如何有效扩容？

我们知道人体的体液分布比例如下：全身体液量占体重的60％，细胞内液占体重的40％，细胞外液占体重的20％（其中包括细胞间液占体重的16％，血浆占体重的4％）。这样，一个70kg的患者其体液分布为全身体液量（TBW） 42升（L），细胞内液（ICV）28升，细胞外液（ECV）14升含细胞间液（IFV）ll升和血浆（PV）3升。临床学者Moore等也提出正常血浆容量与细胞外液（PV/ECV）比例为0.175至0.2，并且在创伤后会降低。Hauser等在交叉试验中发现严重疾患的术后病人在输注1000ml的林格氏液后，只有不到20％保留在血浆中，而其余的80％进入到组织间液中。

现有一个病例，患者体重70kg，目前失血500ml或需要扩容500ml，该如何处理？需要多少毫升5％葡萄糖液，乳酸林格液或0.9％氯化钠液，以及白蛋白液体？众所周知 5％的葡萄糖液输入身体内，并很快葡萄糖被代谢，因此5％葡萄糖液的输注则为输入水。水可自由进入血管和细胞内外，并在全身份布，所以5％的葡萄糖液的分布容积TBW，即5％GS将按3／42（PV/TBW）比例保留在血浆中。故如要扩容500ml，则要输注7000ml的5％GS方可达到目的。如果使用林格氏液或0.9％氯化钠液，即含Na十晶体液。由于细胞膜通透的完整，细胞内外的电解质浓度比例不同。细胞内为高K十，因此林格氏液或0.9％氯化钠液等含Na十溶液，是难于进入细胞内，而主要分布在细胞外液，并按3／14（PV／ECV）的比例保留在血浆中。那样，如果扩容500ml，就要输注林格氏液或0.9％氯化钠液晶体液约2300ml。

William证实给予健康志愿者在 1小时输注 50ml／kg的乳酸林格液，会降低血浆渗透压4mOsm／kg，这也改变病人的颅内顺应性，造成危害。许多研究证实蓄积机体的液体返回到血浆中常发生在术后第3天，如果该患者的心血管系统和肾脏系统不能代偿，将会出现血容量过多和肺水肿。Rackow等发现87.5％的休克病人发生肺水肿是在输注林格液后，但只有22％发生肺水肿是在输注白蛋白或羟乙基淀粉。因此纵观以上所述，用晶体扩容的结果，将只有：（1）如果达到扩容的目的，就会造成较严重的组织水肿、肠道等水肿。（2）如果想避免水肿的产生，就会导致补液（血容量）不足，使得循环不稳定。

维持胶体渗透压的主要成分是白蛋白，白蛋自主要保留在血管内。1克的白蛋白可以吸附水分 14－15 ml。输往 5％白蛋白 500ml（含有25g白蛋白），则可保留 375ml（25X15）的水在血管内。临床学者Shoemaker也证实给予病人25％的白蛋白100ml就可以在输注后45分钟提升血浆容量400ml。

二、每日生理需要量和围术期失血、血管扩张量

以往概念，补液方式按照晶:胶=l:l或2－3:l方法。该方法难以准确、有效指导临床医疗，因此提出我们的观点是围手术期液体可以按每日生理需要、围术期失血和血管扩张两部分来补充。每天成人生理需要量第一10kg需要量 100ml/kg，第二 10kg需要量50ml/kg，第三及以后的 10 kg需要量20－25ml/kg，所以一个60kg的病人每天的生理需要量为10X100=1000，10X50=500，40X25=1000，每日生理需要为2500ml。围术期生理需要液体量包括机体细胞的新陈代谢，呼吸、皮肤蒸发，尿量，术前禁食禁饮的体液丢失。每天生理需要量补充，补充时机分为12／12小时，即手术麻醉期间和手术后。故手术麻醉期间1000－ 1500ml，并根据术中的情况而调整，手术后1500ml。生理需要量提倡采用晶体溶液，补充时根据临床观察的体征、症状等病情，中心静脉压，BP、HR来作相应的调整。

围术期失血和血管扩张。围术期失血包括以下几部分：围术期出血，围术期（术后）渗血、渗出液，及可能存在的围术期溶血。围术期血管扩张则可能由以下方面引起：麻醉方法，**物，体温增高，血管活性药物的使用。采用什么液体处理围术期失血和血管扩张量，提倡采用胶体溶液。

三、围术期输血治疗关注点

围术期输血真正目的仅是提供组织正常的氧供，常规标准要求Hb>8g/dl。Weiskopt指出Hb>5g/dl无一例病人死亡，Hb<5g/dl 20例病人死亡，25例生存，死亡率达到40％。围术期血红蛋白危险水平 4g/dl，在狗、猪试验研究证实，但相应的数值在人体上难以得到。 Van Woerkens研究发现一位病人因血液极度稀释而死亡，其血红蛋白为4g/dl。Hebert证实随机418名病人维持血红蛋白 8g/dl 与随机 420名病人维持血红蛋白 10g/dl的死亡率无差别。

美国麻醉医师学会（ASA）临床输血指导：当血红蛋白超过 10g/dL主张不输血；当血红蛋白低于 6 g/dL主张输血，特别是有急性贫血时。如果血红蛋白介于 6－10 g/dL时是否需要红细胞输注，就要根据病人是否会发生氧和不足的并发症而决定。Habibi建议输血的标准：失血超过20％的血容量，血红蛋白低于 8 g/dL，或者血红蛋白低于 10 g/dL但并存重要脏器疾病（如肺气肿，缺血性心脏病）。许多的医院输血委员会推荐术后血球压积高于 33-35％。当患者为婴儿、儿童时，大多数的学者认为血球压积应高于33%。

输血存在许多问题。其一是输血反应，目前科技发达的国家输血仍存在3％的输血病例发生输血反应：包括发热、过敏反应、急性溶血性输血反应、迟发性溶血性输血反应。其二，其他的并发症：稀释性凝血障碍、肝炎、人类逆转录病毒感染（如 HIV． HTLV）、其它感染性疾病、钾中毒、枸橼酸中毒、酸碱失衡、体温过低。Goodnough提出目前输血的危险，据估计严重的副反应病例在输红细胞有0.l％发生，在输血小板有0.04％发生。在美国每年输血相关的副反应可导致短期内死亡约 35人。世界卫生组织规定四个级别标准评价输血反应：l级 短期和长期都无威胁生命并发症产生；2级 有长期的共发症发生；3级 即时威胁生命并发症发生；4级 死亡。

术中应该加强临床监测，以便与指导液体的输注。监测项目可有动脉血气分析，血常规，Swan－Ganz导管的有创心功能检测，无创心功能检测。在监测的指导下，根据需要补充胶体液，当血红蛋白低于8 g/dL或血红蛋白低于10 g/dL但并存重要脏器疾病时考虑输浓缩红细胞，输全血，甚至使用**（EPO）。输浓缩红细胞使用于出血量低于1500－2500ml/70kg，失血量大于该量时采用全血。需要输浓缩红细胞量的公式PRBC=(Hct期望-Hct观察)X55Xwt/0.6 (wt为体重)。虽然使用浓缩红细胞纤维蛋白原浓度会降低，失血少于2500 ml／70kg使用PRBC，通常不需要输入的低血浆浓度。一单位的PRBC通常有240－340 ml，其血球压积为0.75。一单位的全血含有450ml。血容量为60－65ml/kg，其中15％分布在动脉，85％在静脉。

四、围术期凝血机能关注点

常遇出血多病例经输血、输液的处理后，但结果手术创面仍明显渗血，其原因是否为稀释性低凝状态，丧失了大量的凝血成分，却未予处理。有效处理为补充有凝血成分的血制品：新鲜冰冻血浆（FFP）；冷沉淀；浓缩血小板（PLT）。美国麻醉医师学会（ASA）对FFP临床使用指导方针：用于紧急反转华法令治疗；纠正己知的凝血因子缺乏， 5－8ml/kg的 FFP通常已足够。 FFP用量应该基于可达到血浆内一个因于浓度的30％来计算应给予的FFP剂量。为了纠正继发于凝血因子缺乏的微血管出血，病人被输注血制品的量超过一个人的全身血容量，而且当 PT和 PTT不能及时得到结果时,不应该用FFP来增加血浆容量或白蛋白浓度。

冷沉淀应该通过一个滤器输注且尽可能地快。输注的速度应达到200ml／h，并在解冻后6小时内输完。每单位血小板可增加 7500－10000/mm3，推荐使用剂量 1单位/10kg（24小时内），足够提升血小板计数超过循环稳定的50000／mm3水平。即使PLT计数超过100000／mm3的水平，还要注意CPB，有服用阿司匹林或其他妨碍血小板功能的药物的病人，有尿毒症的病人。体温低至36&ordm;C，标志着低温的出现。术中的1小时的热量散失足以多数病人出现低温。加强临床监测：病史，临床症状，BT、CT，TEG，体温。

五、围术期容量补充关注点

维持有效血容量是非常重要的，必须维持100％正常的有效血容量。围术期失血的补充采用什么液体处理，有的医生认为输注生理盐水，其用量应限制在3000ml。另外有一部分医生的策略是输血，认为既然病人失血就应该用血来补偿。采用晶体扩容的结果是不理想，而输血也存在许多问题。本人强调围术期扩容应采用胶体液，避免晶体扩容造成的组织水肿、肠道水肿、脑水肿或循环不稳定，和避免输血并发症。

胶体液有其优点和缺点，Siddik指出500ml的10％贺斯可以达到3000ml的乳酸林格氏液的扩容效果，但是大量胶体液会降低氧的携带能力。在胶体液中，羟已基淀粉（HAES）可保留在血浆中起扩容作用约 6小时，明胶类（Gelofusion）保留扩容作用约 2小时。

血容量的补充可选择全血、血制品（血浆、白蛋白），人工**（ 6%,10％HAES、明胶）。如果输注全血，其扩容效果仅为输注量的 76％。输注 FFP不应用于治疗低血容量和营养不良而没有凝血因子缺乏病例。输往白蛋白疗效好，但价钱3倍于6％HEAS。常用的白蛋白特性：20－25％白蛋白50－100ml，5％白蛋白250－500ml，HIV和肝炎病毒在巴氏消毒后被清除掉，可被存放于4&ordm;C下5年，室温下三年。

胶体液的毛细血管渗漏是一种晚期而不是早期的效应，因此不应该限制早期胶体液疗法。在前瞻性试验给呼吸衰竭的病人在呼吸衰竭发生40小时内采用输注白蛋白，发现血浆容量，CO，氧输送，氧消耗均升高，而且未出现肺内短路和肺泡毛细血管氧梯度的升高。

许多研究表明胶体液会降低肾功能是错误的。 Lucas和 Ledgerwood研究输注晶体液的病人尿量为 10015±2725mL，输注胶体液的病人原量为 9021±2216 mL，无差别。 HES的干扰凝血作用与其分子量，替代的程度，和C2/C6的比有关。血浆容量的可直接测量，一个专门系统可以通过脉搏分光光度测量法无创测量ICG（吲哚绿）浓度，其原理与光电血氧计相同。细胞外液（ECW）可通过公式计算：ECW＝K χ H2／R其中 H代表病人的身高以 cm为单位， R代表全身生理阻抗的阻力部分单位为Ω，K代表纠正因子（男性K＝0.078，女性K＝0.095）。

结论

1．围术期每日生理需要量和围术期失血、血管扩展量

2．重视人工**的临床使用。

3．加强固术期的监测。

4．重视成分输注血制品

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