朝则为春病在肝胆 王鸿图教授时间证治临证发挥

x****1

《灵枢·顺气一日分为四时篇》云：“朝则为春。”《素问·金匮真言论》谓：“东风生于春，病在肝。”春季为少阳生发之时，其气应于肝胆，故肝胆之病多“起于春”。北京中医药大学王鸿图教授认为，将一日分为四时，则“朝”与春气相应，亦即清晨3～7时(寅、卯)通于肝胆之。故清晨而见病情明显变化之证，当与肝胆相关。8'k8, 百拇医药

    临证应用8'k8, 百拇医药

    举验1 于某，女，58岁，干部，1986年11月12日来诊。自诉因丈夫去世后忧郁成病，2年来心烦、懊憹、抑郁、情绪低沉。某精神卫生研究所诊断为“躁郁症”，服西药多虑平等治疗，效果不稳定。近来心烦加重，每天清晨即发，懊憹烦躁欲死，需离家到公园等处与人闲谈始略感缓解。至下午3时以后则症状明显减轻，而能操持一般家务，次晨又作。大便偏干。8'k8, 百拇医药

    就诊时滔滔不绝述说“懊憹”之状，边哭边诉不能自已。舌质略暗，舌苔黄薄，脉象弦滑略数。8'k8, 百拇医药

    证属肝胆疏泄不利，痰热内扰。治以清化肝胆痰热，予柴芩温胆汤。8'k8, 百拇医药

    醋柴胡10g，黄芩12g，淡竹茹15g，清半夏10g，茯苓12g，炒枳实12g，广陈皮8g，生甘草6g。6剂，每日1剂，水煎服，饮食宜清淡。8'k8, 百拇医药

    11月19日再诊：证情无明显变化。8'k8, 百拇医药

    原方加浙贝母10g，杏仁10g，再进6剂，煎服法及忌口如前。8'k8, 百拇医药

    11月26日三诊：自诉服上方至第2剂后，心烦、懊憹症状即消除；叙述病情变化时，一扫哭泣抑郁之态。8'k8, 百拇医药

    原方加减，巩固疗效12剂。观察数月，病情平稳，未复发抑郁等症。8'k8, 百拇医药

    举验2 王某某，男，82岁，北京人。2003年1月20日诊。患者1月来每至清晨4时则恶寒颤抖(体温38.5℃)，至7时汗出淋漓湿透衬衣，热退。乏力，纳谷不甘，恶食油腻，呕吐酸水，口干苦，心烦，眠差，夜尿3～4次。舌红苔黄少津，脉弦节律不调(心房扑动)，大便少。8'k8, 百拇医药

    此为少阳阳明合病，肝胆郁热，予大柴胡汤加味。8'k8, 百拇医药

    柴胡8g，黄芩12g，吴萸5g，清半夏12g，金石斛8g，酒军1.5g，枳实8g，赤白芍各10g，生姜3片，大枣6枚，郁金10g，川贝12g，菖蒲15g，茯苓12g。8'k8, 百拇医药

    3剂，水煎服，每日1剂。诸症悉除。8'k8, 百拇医药

    发挥8'k8, 百拇医药

    举验1患者病因很清楚，是由情志抑郁而来，肝胆之气不得疏泄，化生痰浊而成此证。由于病在肝胆，所以当寅卯之时少阳之气当升而不得升，因而症状加剧，在初诊时辨证虽基本正确，投以柴芩温胆汤以疏泄少阳之气，兼化痰浊，但疗效不显。复诊时再三斟酌其不效原因，始注意到其病下午3时以后明显缓解的特点。午后3～5时属于“申”时，而申酉属五行之金，在脏应肺与大肠。此时症状减轻当是“金能制木”之故，亦即金气发动而制约其抑郁之木气，虑及于此，而在原方中加入浙贝母、杏仁两药，以利肺气，意在“佐金以平木”，故尔收到满意效果。8'k8, 百拇医药

    初诊所用柴芩温胆汤属于治本之方，但嫌药力不足，而“申”时症减，则提示金气胜则可制约之，所以虽仍用原方仅加两药利肺金之气，便大显功效。当然，若改用其他利肺气之药，应该说也会收到相应效果的。不过，近来得知，杏仁具有相当好的调节神经系统功能的作用，值得研究。8'k8, 百拇医药

    举验2患者因发病与时间关系密切，故以时辰与脏腑配属关系进行辨证就成为诊治本病的关键。患者于清晨4时(寅时)至7时(辰时)发病，对应脏腑恰在肝胆。又病人的症状为恶寒，乏力，纳谷不甘，恶食油腻，呕吐酸水，口干苦，心烦，眠差，大便少等，故诊断当为少阳阳明合病，予大柴胡汤治疗。药证一致，症状则迅速消除。加石斛在于清虚热、养胃阴；郁金、菖蒲行气解郁除烦；贝母佐金平木；茯苓健脾和胃。8'k8, 百拇医药

    又肝胆之病有在清晨症状加剧的现象，临床颇为多见，例如某些“胆囊炎”患者，尤其是急性胆囊炎病人，多有清晨发热恶寒加剧，中药治疗亦常以柴胡剂疏肝利胆而获效；又如鸡鸣泻(又称五更泻)一病，其腹泻定时之机理，亦与肝胆疏泄有关。即使是脾肾阳虚证候，之所以五更(卯时)腹泻，盖因其脾肾本虚，固摄无力，值卯时肝胆气旺，木来克土，以致症状发生。其睡眠安卧时，少阳之气未动故而不泻。至于以肝胆疏泄不利为主的五更泻，其机理在于木旺克土，致脾气相对不足而泻者，自无须详论。见有临床报道，谓以四逆散治疗此病，其机理即在于此。8'k8, 百拇医药

    “朝则为春”，应于肝胆，临证时须当留意。而肝胆属木，金气可以制约之，辨证用药皆可为据。(翟双庆 王长宇 北京中医药大学)