对惊恐障碍心脏表现的认识

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河南科技大学第一附属医院心血管内科   杨喜山


    惊恐障碍(PD)是以反复出现显著的心悸、出汗、震颤等植物神经症状, 伴以强烈的濒死感或失控感, 害怕产生不幸后果的惊恐发作为特征的一种急性焦虑障碍。人群中超过1/3 的个体经历过惊恐发作[1]。美国国家精神卫生研究所流行学规划区(NMH-ECA ) 研究发现, 6 个月内个体患病率为0.7% , 1年内2.3% , 终身患病率1.6% [2]。1993 年美国国家疾病调查中心的统计, 普通人群中, 约15% 的人一生中有1次惊恐发作, 3% 的人在过去1 个月中有1次惊恐发作, 1% 的人已达到DSM-Ⅳ惊恐障碍的诊断标准[3]。可见, 惊恐发作在人群中是很常见的。

    惊恐发作是一种突如其来的惊恐体验,仿佛窒息将临,死亡将至,惊恐万状,四处呼救,常伴有严重的自主神经功能失调。①心血管症状:胸闷、胸痛、心动过速、心律不齐、高血压等; ②呼吸症状:呼吸困难、过度换气、咽部或胸部紧缩感; ③神经症状:头痛、眩晕、四肢麻木、感觉异常,也可出现肉跳、出汗、全身发抖等症状。惊恐发作起病急骤, 终止也迅速,一般持续10-20分钟自行缓解,发作期间神志清晰,发作过后虚弱无力,需几天才能恢复。
     Starcevic 等[4] 认为: 心动过速、心悸、呼吸急促、出汗、眩晕、震颤和面部潮红是绝大多数惊恐发作的一个突出特征,是惊恐发作和惊恐焦虑的一级或核心症状。
    国内有文献报道，约64.51-75%的PD发作的临床表现与心脏病相似,患者多就诊于综合医院心血内科或急诊科，极易被误诊误治。
    国内杨菊贤等[5]综述,心血管疾病患者焦虑与惊恐发作的发生率高,临床表现常见为胸痛、高血压、心动过速、心律不齐以及类似左心衰竭表现等。

     挪威的Dammen 等指出,在PD患者中，有冠心病高危因素者,约有38 %主诉胸痛,易被心脏科医师误诊为冠心病心绞痛[6]。我们研究发现，有些患者胸闷或胸痛症状持续时间比较短，PD终止，症状同时缓解。有些患者，PD终止后症状仍然不能缓解，持续几小时，甚至几天。心电图显示为类似心肌缺血的ST压低、T低平或倒置，多在下壁、前侧壁、下壁+前侧壁或广泛性前壁，发作前后多次动态观察，改变不明显。有些患者缓解期胸前导联T波倒置，在发作当时出现胸前导联高大直立，极似假性正常化。冠状动脉造影检查均排除了冠心病。抗心肌缺血治疗，症状不能缓解。抗焦虑治疗效果极佳。
     PD患者由于“交感风暴”，迅速释放大量儿茶酚胺,可表现为阵发性高血压或快速型心律失常,如果仅针对高血压或快速型心律失常治疗,常得不到满意的效果。Carre 将有显著PD表现的患者,分成三种类型: ①表现为惊恐发作,除突然血压上升外,常伴有烦躁、气急、心动过速、出汗、肢体发抖等表现,可表现为高血压危象; ②类似惊恐发作,除上述症状外,尚可出现过度换气、窦过速、高血压和阵发性房颤; ③惊恐反应:表现为应激性血压上升、低血糖和气急[7]。
    加拿大的Morris 等对心脏科门诊就诊的患者用DSM - IV 标准检测,发现12.5 %的患者有PD,他们的主诉症状较严重,常主诉心慌、胸闷、气急、夜间不能平卧,但客观检查心脏病都不严重,心功能尚佳,都不足以发生急性左心衰,用左心衰的标准治疗不一定有效,但抗焦虑治疗效佳[8]。
    帕罗西汀被FDA列为治疗PD首选药。由于帕罗西汀显效缓慢，一般在2-4周生效。所以，为了尽快缓解症状，在治疗初期，我们加上了苯二氮卓类药物劳拉西泮等。该类药物能在帕罗西汀生效前，迅速缓解症状。一般在用药治疗2-3周内停药，可以避免药物成瘾。帕罗西汀治疗剂量一般20-40mg/D，有效后维持治疗一年，以防症状复发。
    有资料[9] 表明,88 %以上的PD呈慢性、反复发作病程。一般认为,若得不到合理干预,很少有自然缓解的病例,严重者将产生社会功能残疾。提高综合医院临床医生对PD的认识,有利于PD的临床诊断和治疗。

参考文献：
[1]　沈渔屯阝, 主编. 精神病学[M ]. 第4 版. 北京: 人民卫生出版社,2002. 457-460.
[2]　Howard H, Goldman. 精神病学概要(英文版) [M ]. 第1 版. 北京:人民卫生出版社, 2001. 285-288.
[3]　EatonWW , Kessler RC,W ittchen HU , et al. Panic and panic disorder in the U nited State [ J ]. AM J P sych iatry, 1994, 151 ( 3) :413-420
[4]  Starcevic V , kellner R ,Uhlenhuth EH , et al . The phenomenology of panic attacks in panic disorder with and without agoraphosia [ J ] . Comprehensive Psychiatry ,1993 ,34 (1) ∶36 - 41.
[5] 杨菊贤,虞俊,陈启稚. 心血管疾病患者的焦虑与惊恐发作[J ] . 中国行为医学科学,2001 ,10 (1) ∶24 - 27
[ 6]  Dammen T , Amesen H , Ekeberg O , etal. Panic disorder in chest pain patients.J Intern Med , 1999 , 245 (5) :497～507
[7] 杨菊贤, 张阳。心理行为因素与心血管疾病的发生发展。中国行为医学科学2002 年第11 卷第2 期，121-122
[8]  Morris A , Baker B , Devins GM , et al . Prevalence of panic disorder in cardiac outpatients[J ] . Can J Psychiatry , 1997 , 42 (2) ∶185 - 190.
[9] 杨海晨,胡纪泽. 惊恐障碍的维持治疗[J ] . 临床精神医学杂志,2003 ,19 (2) ∶50.

[ 本帖最后由 gangshan 于 2007-7-10 22:10 编辑 ]

踏**痕

谢谢分享

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九***高

临床上很多见，谢谢分享

z****h

谢谢分享！学习了。