有机磷中毒后出现中间肌无力后出现的问题

x****1

      有机磷中毒后出现中间肌无力后出现的问题

                   患者袁某，女，59岁。因为家庭压力自服有机磷农药3911和除草剂已草胺约100毫升后出现恶心呕吐大汗家人急送当地医院洗胃后治疗3天患者出现声音嘶哑，憋喘急送我院，查血che  0 u,与入院2小时后出现呼吸骤停，给予气管插切开呼吸机辅助呼吸，治疗上给予氯磷定和阿托品复能解毒，并给予2联抗感染，脱水利尿，支持，保护胃黏膜，补充水电解质，与入院第3天出现消化道出血，经过积极的止血后，消化道出血停止，查血CHE 16U，自主呼吸有，但是较弱，意识恢复，停用复能剂，继续阿托品维持，病人处于轻度阿托品化状态，于入院第六天，进少量流质后出现再次自主呼吸消失，急查血CHE 4U，并于第2天出现消化道出血，伴有血压下降到70/40MMHG，加大阿托品用量，加用复能剂，补充胶体，输液，并于输血，经过积极综合处理后的第三天患者血压上升到100/70MMHG。血CHE 12U，此时病人的血钠121MMOL/L，血钾2.9MMOL/L，经过积极的静脉补充和少量 胃管内注入后（注入后经常有返流）目前患者血钾恢复到正常，血钠仍较低，为125.1MMOL/L肺部感染严重{用3联抗生素（头孢匹胺钠，菌必治，西索米星）仍然不能控制，查痰霉菌阴性，痰培养和药敏结果还没有回报}目前患者血CHE 20U，血气正常，阿托品2毫克/小时持续泵入，患者处于轻度阿托品话状态，自主呼吸有，但不能长时间脱呼吸机，（病程中患者肾脏功能一直正常）
                我的考虑：目前患者已经脱离中间肌无力综合症，反跳过一次，也基本上控制住，目前的主要问题是肺部感染和电解质紊乱，可能有呼吸机依赖，
                我的困惑：1：肺部感染控制不住
                                   2：电解质紊乱纠正不了，电解质紊乱的原因找不到。
                                   3：呼吸机怎么脱机
                请教同行高手帮忙解决，不甚感激，病人在用生命等待，本人急需要帮助，
              
                 诚谢！！

游**鱼

基本同意你的诊断:1肺部感染需要等培养的结果,不过不知道胸片和血象怎么样?发热吗?能确定是感染吗?有没有肺水肿和误吸?带机状态下血气结果如何?你的抗生素已经很强了,并且有滥用的嫌疑,这样下去对一个59岁的人来说即使肝肾功能可以维持正常,后期出现菌群失调也是够呛的.2\内环境的问题病人有开始进食吗?钠的降低是水过多?钠丢失还是摄入不足?3停机的问题:很显然现在不是停机的时机.中间综合征我们看到最长的是带了一个月,所以不用着急.呼吸机依赖主要见于有慢性肺疾患的病人,如果她平时肺功能还行的话停机只是迟早的问题.
建议你:1\尽快取得痰和血的培养结果来选择抗菌素,带机的病人控制肺感染还需要给她做胸部的物理疗法,特别中呼吸肌**病人,帮助她咳出痰液比用抗菌素好得多.如果你的ICU院内感染严重的话,一定要注意预防,长时间带机最怕她出现耐药菌株
2\尽早开始给进食,哪怕每天只是一点点流质,不要怕反跳和出血,严密观察就是了.不行就放鼻空肠管.这也是控制肺感染的重要措施.然查一下病人的尿钠或皮质醇浓度.ICU内顽固的低血钠常是病人出现了皮质功能减退.有的话就在补钠的同时使用氢考吧,3~5MG/KG/日.
3\不要在给病人停机了,等你肺感染控制和内环境稳定了再说.加强病人营养,不要出现低蛋白血症什么的,消瘦下去的话停机就真的有问题了.不行就TPN吧.后期可以锻炼她,如使用SIMV  PSV等.
希望对你有帮助!

x****1

非常感谢你的回帖，就对你的疑问我想补充解释一下，第一，她的血象WBC总数偏高，中性比例90%，胸片提示 右下肺有片状阴影，体温一直没有低过38度，昨天晚上到37。7度（阿托品的长期应用我认为对体温也有影响，结合血象和胸片及患者自己咳出的是黄痰应该能诊断为肺部感染），目前两肺有湿啰音，但是比较少，以两下肺为多，没有干性罗音。误吸暂时不能排除，因为病人在喂饭后2个小时左右因为气管内吸痰引起的剧烈咳嗽而出现呕吐，这个病人的进食我觉得不迟，刚开始进了一次后出现病情加重，血CHE为4U，当时出现了消化道出血，就停喂了，消化道出血止住后又开始进食，病人总是会把吃的东西呕吐出来。（我的考虑是病人的胃蠕动弱，咳嗽后腹部压力变大，而使食物呕出），在补充液体方面，我觉得我有些问题，因为我补充的液体（静脉）每天都在4000ML，小便量每天也在4000左右。所以我认为都从小便里面丢失了，但是我们这不能查尿钠，所以我还不敢下定论，血管内的渗透压我觉得不低，因为病人没有水肿的症状和体征，呼吸道的管理是这样的：沐舒坦30MG加入100ML的NS中静脉滴Q8H，沐舒坦15MG加40ML的NS中接到呼吸机上随机雾化吸入，加上安茶碱的应用，定时从气管导管内吸痰，这样的话血象还是高，

飞***0

建议斑竹给予xiaoniao121加分鼓励,我们来爱爱医的目的就是和大家交流,共同提高，对于我们急诊科的大夫，这重病人我们还是经常遇到的，希望大家踊跃发言。
   对于这种上着呼吸机的病人很容易出现肺部感染，因患者不能进食容易出现电解质的紊乱，应该监测患者电解质的情况，积极给予纠正

x****1

今天夜班刚回来，这个病人今天的痰培养出来了G-杆菌G-球菌，霉菌感染，我很无奈，没有办法，我把泰能用上了，这是最后一招了，并又加强了呼吸道的管理，（自己认为气管内快速滴水3-5ML后让病人自己咳嗽，等病人咳完后再过3-5分钟用吸痰管插到深处边旋转变吸）希望能有效果，今天我把阿脱品的量减到0。5MG  Q3小时静推，病人心律血氧没有变化，同时我安心的把呼吸机给她用上了，加用了蛋白和血浆及脂肪乳来加强营养支持，并且我把静脉输液量控制在2500ML，补充了足够的钠和钾（由于长时间没有把钠补上来，我用泵持续2G/H泵入10%NACL，效果还可以补到了135，这种方法我认为是安全有效的），这样在营养支持的前提下如果3-5天病人还是不能把肺部感染控制住我就真的绝望了，
    哪位老大还有高招请指教小弟几招。不甚感激。
                                                              诚谢！！

j****a

这是个好问题,值得一看,建议加分!!!!!

X****V

这个患者一共花了多少钱啊？

x****1

这个病人35天后脱机,总共花费10万,自己走着出院的,病程中一共出现3次反跳,5次出血,最后终于都搞定了,可以说是今生难忘啊

p****1

我是小医院的医生，血che主要是查的什么，反应什么意义呢？

吴*强

这种病人很少见，管床医生还是很有才的，经济上支持也是很重要的一点，没有呼吸机该病人命不保，我的经验是一般只要有呼吸机有机磷中毒的患者都不会死亡。现在有机磷中毒都用长托宁了，卫计委要求用到，你们医院没用吗？有了长托宁，患者症状缓解明显，住院时间缩短，重症病人结合呼吸机都会治愈，除了年龄大的及经济跟不上的。一起学习。

h****8

楼主还是很有才的，提供了一套很好的教材，以前我们用碘解磷定+阿托品时出现过几次中间综合征，近四年来使用氯磷定+长托宁后未再发现出现类似情况，对重度有机磷中毒的抢救，呼吸机的及时使用对预后有很大改善。

l****7

泰能含有两种成分:亚胺培南是新型的β-内酰胺抗菌素-硫霉素,其特性是杀菌谱较其它抗菌素广泛
很是不理解，楼主感染控制的时候为什么用的都是广谱抗菌素呢
为什么不用下，氟康唑呢？（院内感染）

k****g

回复 9# penke0341

k****g

胆碱酯酶 有机磷中毒

霜****4

我家情况跟楼主描述的基本一致，做了痰培养好像没有肺部感染，因为没听医生说肺部有感染。现在拔管两次均失败。第一次脱机两小时后拔管，自主呼吸两小时又出现呼吸困难，血氧下降到60多，重新插管上了呼吸机。带了两天后，又尝试脱机，脱机9小时后拔管，自主呼吸大概12小时左右。凌晨4点进了一点粥，吃完后过了不到一小时再次出现呼吸困难，没办法只能继续再次插管上呼吸机。现在带着呼吸机观察了一天，感觉病人精神状态没有之前好，但是意识清楚。
我是个普通的农村人，对于太深奥的医学理论不是很懂，现在疑问，为何总出现拔管后不能自主呼吸的情况，这种情况会持续多久，接下来该怎么办，什么原因引起的？胆碱酯酶现在是4000,希望得到您的解答，万分感谢！

z****x

1、低钾血症？
2、是不是反跳，症状加重了？