高血压治疗的回归 请求加积分

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高血压治疗的回归
   前言
   2003年5月14日美国高血压预防、监测、评价和治疗联合委员会（JNC）通过对众多优秀大规模随机临床试验（如ALLHAT）结果的荟萃，遵循循证医学的原则，公布了第七次报告（JNC-7）。JNC-7在高血压治疗观念上的一些变革，在我国学术界引起了较大的反响，而对联合用药（尤其是固定剂量复方制剂）的推荐，也是备受关注的焦点之一。作为一个拥有近1.3亿患者的高血压大国，我们应该如何深入理解JNC-7，如何帮助我们重新认识和评估国产复方制剂在我国高血压的治疗中的价值，为此我们走访了我国高血压领域的相关专家：北京大学公共卫生学院院长，流行病与卫生统计学系主任，国家十五攻关课题——《心脑血管人群防止措施的进一步研究》项目负责人  胡永华教授；卫计委卫生巾济研究所医药技术经济评价室主任 王梅研究员；北京大学人民医院心血管内科副主任   孙宁玲教授；北京大学第三医院心血管内科 郭静萱教授；北京心肺血管疾病研究所 北京安贞医院 流行病研究室主任             赵冬教授。我们结合各位专家的访谈，对国产复方制剂在抗高血压中的地位以及前景作了一综述，以期为广大临床医生提供有益的指导。
    JNC－7主张高血压治疗时联合用药的时机提前，在某种程度上，这是高血压治疗观念的一种“回归”，即“回到”了1950-1960年联合用药的理念上。复方制剂作为联合用药方案之一，JNC-7也给予了足够的重视。在我国的抗高血压治疗中，国产复方制剂一直充当了重要的角色。但随着一些新药的不断出现，不少学者对这些老药的临床价值产生了怀疑，甚至认为应该淘汰。而JNC-7又让我们有机会重新审视这些复方制剂在抗高血压治疗中的价值和地位。
   联合用药观念的变革
   高血压治疗的观念曾经历了几个时期。20世纪50-60年代，固定剂量的复方降压制剂比较流行，主要为含利血平、双氢克尿噻和肼苯达嗪的复方制剂。但随着新药的不断出现，1977年JNC率先提出阶梯疗法（stepped-care regimen），将利尿剂、β受体阻滞剂定为高血压治疗的一线药物，仅当一线药物降压效果不佳时，才加用其他的降压药物。随后抗高血压药物的种类和数量显著增加，JNC又增加了ACEI和钙离子拮抗剂等为一线药物，并推出序贯单药治疗（monotherapy），即在一线药物中先选择一种抗高血压药物进行治疗，如果4~6周未能降压，可换用另一种抗高血压药物，如果单药治疗失败时，才采用联合用药。因此，截至目前，单药治疗的观点仍占主导地位，联合用药仅用于单药治疗不能很好控制血压的情况。
但在临床实践中，单药治疗已经显示出其缺陷：医生首诊患者时，准确诊断患者高血压病因的可能性较低，因此首次给药的针对性较差；当应用单药使患者血压降低时，可能又会激发其他血压调节系统的负反馈，代偿性的升高血压，降低了该药物的降压效果；而且随着单药治疗剂量的增加，其副作用也明显增加，导致患者的耐受性下降。因此，单药治疗高血压的疗效有限。在英国近60%的高血压患者使用单药治疗，其中仅有5.9%的患者血压降至正常水平。高血压最佳治疗（Hypertension Optimal Treatment, HOT）研究共纳入6264名高血压患者参与试验，平均血压为（161/98mmHg）。在研究过程中，通过强化治疗（联合用药或单药治疗），患者的血压降低至142/83mmHg。试验中发现，联合用药的患者更容易实现血压的控制，即在试验初期有59%的患者进行单药治疗，截止到3.6年后只有32%的患者维持单药治疗（Journal of Hypertension 2001 19:S3-8）。CONVINCE研究发现，为了使患者血压达标，大多数患者通常需要1种以上的抗高血压药治疗；并且联合用药的比例会随着随访时间的延长而不断增加。
    在这种背景下，许多学者提出联合用药来治疗高血压。联合用药在治疗高血压时存在明显优势，即疗效叠加，副作用降低。多种药物或同一药物的不同组分，通过不同机制降低血压，显著增加了血压控制的比率；其次，联合应用多种药物或成分，能够防止出现某种药物降压诱发的其他调节机制的代偿性升血压作用；另外，药物联合应用可以互相抵消部分的不良反应，甚至低于单药治疗的副作用。对354项随机、双盲、安慰剂对照的高血压临床试验进行的Meta分析中发现，2种药物联合应用时，其降压效果叠加（见表1，2），而副作用减少，且有显著性差异。在66项单药研究的临床研究中不良反应发生率为5.2%（3.6%-6.6%）。在33项2药联合应用的临床研究中不良反应发生率为7.5%（5.8%-9.3%），显著低于2药叠加之和10.4%（5.2%的2倍）。            
    JNC-7建议：多数高血压患者需2种或更多的抗高血压药物来达到目标血压；当足量的单药治疗不能使血压达标时，须加用另1种降压药物。当血压超过目标值20/10mmHg时，初始治疗应考虑同时使用2种药物，可搭配使用不同的药物，也可使用剂量固定的复方制剂。换言之，当患者血压达到160/100mmHg（糖尿病和慢性肾病患者达150/90 mmHg）时，患者就需要接受联合用药（包括复方制剂），因此使患者接受联合药物或复方制剂治疗的时机大大提前，也显著增加了应用联合用药或复方制剂的患者比例。固定剂量复方制剂作为联合用药方案的一种，可以显著提供患者服药的依从性，从而更好地控制血压，JNC-7对固定剂量复方制剂做了专门论述，因此，我们也应该重新重视国产复方制剂（如北京降压0号和复方降压片）在抗高血压治疗中的价值和地位。
    国产复方制剂的临床应用－循证医学证据
    20世纪70年代，我国高血压领域的专家就研制了国产复方制剂，如北京降压0号和复方降压片。这些国产复方制剂为我国高血压的治疗做出过很大的贡献。但随着众多新的抗高血压药物的不断涌现，一些学者对国产复方制剂不再提倡，甚至有一些医生认为这些抗高血压药物已经过时。但至今为止，对于这些复方制剂的不利因素均缺乏临床依据，比如关于副作用，有学者认为其中的利血平副作用较大，应该淘汰，可临床应用的情况并非如此，国内外试验均表明，小剂量利血平副作用甚微，因此，关于这些复方制剂的“去留”问题，如何评价这些复方制剂在抗高血压治疗中的地位，目前急需一个有说服力的循证医学证据。
    循证医学研究是目前评价药物临床疗效的“金标准”。美国JNC-7就是依据大量循证医学的证据而进行修订的，它对联合用药、复方制剂的肯定，其中就包括小剂量利血平和利尿剂的复方制剂，是以众多的临床试验为基础的。但是国产复方制剂更需要自己的循证医学证据来证明其临床疗效。令人欣慰的是，国产复方制剂之一的北京降压0号已经在进行这方面的研究。2002年，由北京大学人民医院孙宁玲教授组织的多中心、随机、双盲、对照临床试验，共纳入全国10家医院的200多位患者，初步评价了北京降压0号与苯磺酸氨氯地平（络活喜）的降压效果和副作用。8周的研究结果显示，降压0号与苯磺酸氨氯地平的降压效果和副作用均无显著性差异，两者降压的有效率均达到80%以上。1年的研究结果显示，在降压疗效上，北京降压0号的有效率基本保持在80%以上；1年时，患者血压控制在140/90mmHg以下的比例为86%，血压控制在理想血压（130/85mmHg）的患者比例为53%。并且未发现北京降压0号有诱发抑郁症的情况。而更大规模的循证医学研究正在紧锣密鼓的进行中。国家十五攻关项目——《心脑血管病人群防止措施的进一步研究》就是对北京降压0号进行有效性、安全性的再评价。目前，根据在上海社区的资料收集以及社区医生和患者的反馈，发现对于轻中度高血压人群，北京降压0号的整体临床降压疗效并不低于某些进口药物的单一使用。其中不乏有个别进口药物治疗不佳的高血压患者，应用北京降压0号却能使血压控制良好，甚至有1例患者，在控制血压的同时，使高血压所致的蛋白尿逆转。
    以上结果初步证实了国产复方制剂（北京降压0号）的临床疗效，而我们也期待着正在进行的大规模临床试验的结果，希冀会为我们提供更进一步的临床依据，从而为国产复方制剂在我国高血压治疗中的价值和地位作一评判。

踏**痕

这样的转载不能给予加分

新**到

楼主知道刘建一主任和他发明的NAH个体化治疗高血压微机管理系统吗？看了他的你就知道JNC－7晚了一步。

给***病

对于这种观点本人持怀疑态度。