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【讨论】肛肠科麻醉浅谈
关于骶管麻醉,我们科基本都用,以下是我的总结。
骶管麻醉起源于外科麻醉,是简单的单次硬膜外麻醉,简称“骶麻”。因骶裂孔正好位于督脉的腰俞穴部位,故有学者称其为“腰俞穴”麻醉。骶管解剖显示,在骶管腔周围及两侧有腰骶部动、静脉和丰富的血管交通支,前至皮肤,深至会阴、盆腔之深部,与其它动、静脉汇合。在骶管之前壁、侧壁有马尾神经终系和交感神经,两者为一种混合性神经,其主要分支有骶丛神经、尾丛神经、**神经、骶孔神经臂皮神经和坐骨神经(S1\2\3支)等,多数伴随动脉分布,遍及腰骶、会阴、盆腔、直肠、膀胱、子宫、附体、前列腺、生殖器和皮肤。骶管内注入药物一部分被周围组织吸收入血进入血循环,绝大部分经骶管壁渗透浸润作用腰骶段血管、神经和附近组织器官及皮肤下神经丛。通过骶裂孔穿刺注药,使麻药在骶部硬脊膜外腔扩散,使骶神经阻滞,从而使肛周神经传导中断,局部痛觉丧失,从而达到完全无痛和括约肌充分松弛的麻醉效果
3.1骶管麻醉优点 通过对两种麻醉方法的临床对比观察,我们总结骶管麻醉有如下优点:(1)痛苦小,病人可在无疼痛的状态下完成手术,较局麻减少了反复进针,同时避开了疼痛敏感区,从而大大减轻患者痛苦。(2)进针远离病灶,减少水肿、皮下淤血及感染机会。(3)效果好,麻醉完全,**松弛,术野清晰,保证了手术顺利进行。(4)持续时间较长。(5)安全可靠,不良反应少。
3.2骶管麻醉成功的关键 在于定位准确,首先必须熟悉其解剖位置,骶裂孔的定位方法为:(1)骶裂孔是第五骶椎尚未愈合所形成裂孔,距尾骨尖4-5厘米;(2)骶裂孔顶端是第四脊椎脊突,左右有两个骶骨角,三者呈等边三角形;(3)骶裂孔的容积约25-30毫升;(4)骶裂孔与两个髂后上嵴呈等边三角形 ;(5)蛛网膜下腔常至于第二骶椎,相当于两个髂后上嵴下1-2厘米,穿刺时针尖不能超过此线[3]。定位准确认不成功的原因主要有以下两点,首先为解剖因素:有时骶裂孔的尖端有向下延伸的骨片,将骶裂孔分为左右两半,或有些小骨片,加之部分病人肥胖、骶尾韧带钙化、尾骨畸形等,可妨碍麻醉剂向对侧扩散,引起单侧阻滞[4]。还有一些肥胖病人根本摸不到任何标志。骶角缺如或不明显,必然引起触摸骶角定位或从尾骨尖向上定位的困难。其次为操作不当:(1)落空感不好,无明显落空感即推药;(2)抽吸有回血;(3)穿刺落点位置不佳,上区易失败,中区易成功,下部易麻醉不全;(4)推药阻力较大;(5)反复穿刺,针眼较多,由于推药压力使麻药反渗入皮下引起局部水肿。
3.3 不良反应的处理 骶管麻醉属于小范围麻醉,全身影响小,一般是安全的,但亦有少数病例在麻醉过程中有中毒症状、出血、低血压甚至全脊麻等。(1)穿刺出血在不良反应中比较常见,多发生于体型瘦弱的患者,因为骶尾韧带较薄,落空感不明显,反复穿刺损伤骶管内静脉丛。对穿刺不理想者,要边推边抽,发现有血立即停药拔针,以减少麻药进入、渗入血管引起麻醉不全或中毒症状。对骶裂孔辨认不清时,不要盲目进针,更不宜反复穿刺。(2)误入蛛网下腔引起全脊麻,是一种严重的并发症,临床较少见。脊髓末端一般平第二骶椎下缘,异常骶裂孔裂口位置高,蛛网膜终室异常降低,穿刺进入蛛网下腔的机率就越高。采用穿刺点“宁低勿高”,“宁直勿斜”,“宁浅勿深”,注药“宁少勿多”,“边推边抽”的原则进行。密切观察麻醉平面,若足大趾麻痹,活动受限,提示有全脊麻的可能,做好抢救准备。
综上所述,骶管麻醉是一种操作简单,高效,毒副作用少,安全可靠,痛苦小的麻醉方法,是**直肠病手术理想的麻醉方法,另外由于骶管麻醉的成功率及不良反应与骶骨、骶管的解剖因素及操作技术有直接关联,故应提高操作技巧,避开解剖中的不利因素,可提高麻醉成功率,保障麻醉效果,避免麻醉并发症的发生。 |
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