【讨论】阑尾切除术后腹泻

大*

患者 男 74岁 主因“持续性右下腹痛2天余”入院。查体：腹部平坦，腹肌紧张，右下腹压痛反跳痛明显，叩无移动性浊音，肠鸣音0－1次每分。
   行阑尾切除术。术中见：腹腔有褐色渗出物约30ML，阑尾于后腹壁粘连，分离粘连，提出阑尾，见阑尾成灰黑色，且恶臭，阑尾根部尚可。常规切除阑尾，荷包残端。
    术后诊断：坏疽性阑尾炎   
                       局限性腹膜炎
     术后给予抗炎（头孢类＋甲硝唑＋喹诺酮类）、补液治疗（10％糖＋钾＋VC+B6)
   术后当天T38-39度，术后10余小时，出现腹泻约10次，为黄色水样便。
   讨论：1.腹泻的原因？
               2.鉴别诊断？
               3.进一步还需做何检查？
               4.治疗方案？

大*

这是我昨天做的手术，我会把患者后期的情况向大家报道的。
请大家踊跃发表自己的看法和经验。谢谢！！！

c****y

这样的情况第一次见到,我猜猜吧.
1腹泻的原因:可能为腹腔内和肠道内的渗出和脓液**肠管造成.
2鉴别:急性胃肠炎,Crohn病,急性小肠结肠炎,溃疡性结肠炎等鉴别.
3需要化验便常规加潜血,电解质追问患者既往有无腹泻病史.
4治疗:继续抗炎,补液对症治疗,注意水电解质情况,可以用止泻药如斯密达.注意病情变化情况.
请楼主跟帖,报告病情变化.

开**医

导致74岁老年患者阑尾炎术后腹泻的原因较复杂，应考虑以下几个方面进行综合分析从而确定其病因，才能正确处理。

1、阑尾病变程度与腹泻　阑尾病变越重，术后发生腹泻的可能性越大，以坏疽性阑尾炎发生腹泻的比例最高。该患者就是坏疽性阑尾炎，可能与阑尾炎症严重时致阑尾坏疽或穿孔使炎症在盆腔内广泛扩散，出现盆腔腹膜充血水肿、肠壁水肿，盆腔渗液增多、肠道细菌污染盆腔有关。尽管手术切除了病变阑尾且建立了通畅引流，但由于肠间积液被纤维素迅速包裹，少量积液能逐渐被吸收。但在其未被完全吸收前，可能**肠道，使肠蠕动加快，结肠吸收水分减少而导致腹泻。该类腹泻以水样便为主，内有少量脂肪滴及坏死肠粘膜，血常规及大便镜检无明显异常。处理上，早期严密观察，由静脉补充充足的水及电解质并给予敏感抗生素，一般3～4　d后腹泻自行停止，若症状较重，可适当给予口服痢特灵或易蒙停等。

2、盆腔积脓与腹泻　老年人由于大网膜萎缩，全身免疫功能下降，阑尾一旦发生炎症后不易局限，所以临床上有相当部分老年患者就诊时表现为坏疽或穿孔性阑尾炎，造成盆腔污染。手术中需反复冲洗腹腔并放置引流以减少术后毒素的吸收。如果引流管堵塞致盆腔积液，一旦细菌生长占优势，可导致盆腔积脓。临床上表现为寒颤、高热，腹痛、腹泻并伴有严重的直肠**症状，如**坠胀感及里急后重。其腹泻特点为：大便次数较多，为黄(绿)色水样便，大便镜检一般无特殊发现。盆腔B超探查见较多积液。处理：术后保持引流管通畅，经常挤捏引流管，发现不通时可用少量生理盐水冲洗，不提倡负压吸引引流管，以免引起阻塞。

3、痢疾杆菌与腹泻　老年患者由于机体免疫功能低下，加之感染及手术的影响，全身抵抗力进一步降低；另外，老年人小肠粘膜绒毛萎缩，局部免疫功能下降，一旦感染痢疾杆菌，其可在肠道内大量繁殖而导致腹泻。临床上表现为寒颤、高热、腹痛、腹泻，先为稀便，很快转变为脓血样，每天10次以上，伴里急后重。大便培养阳性即可确诊。处理上包括纠正水、电解质平衡紊乱，加强支持治疗，注意适当隔离患者，避免交叉感染。口服氟哌酸，每天3～4次，每次0.2～0.4g，效果不佳者可静脉滴注丁胺卡那霉素，每天0.3～0.4g，疗程5～7d。

4　二重感染与腹泻　随着广谱抗生素在临床上的广泛应用，联合使用抗生素的现象日趋严重，这就容易造成肠道菌群紊乱，导致二重感染的发生，其中以肠道真菌感染较为普遍。其腹泻特点为，大便次数较多，一般为每天8～10次，内混有较多白色泡沫或**样物质，大便镜检可发现真菌菌丝。处理上包括停用广谱抗生素，选用针对常见致病菌即革兰氏阴性杆菌的敏感抗生素如氨基糖甙类，或在炎症控制后及时停用抗生素。口服制霉菌素，50～100万U，每天4次，同时服用复合维生素B。也可口服调节肠道菌群的药物，如肠菌生片，每次4片，每6h1次，临床证明效果较好。

综合上述多种原因，根据患者表现，考虑以第一种情况可能性大，应及时根据情况，尽早处理。

福****8

阑尾切除术后腹泻是很常见的临床症状，一般早期出现，多为腹腔残余渗液**，经半卧位抗炎对症治疗后症状会消失，若症状持续存在就应考虑腹腔感染
        腹腔脓肿多发生在以坏疽或穿孔性阑尾炎术后，以盆腔脓肿最多见，发生率4％一l 8％。
  (一)原因
   腹腔脓肿产生的原因多为对阑尾脓肿或阑尾穿孔所致的腹腔积脓处理不当(如冲洗不当、脓液残留)，引流物选择不当、放置部位欠妥以致引流不畅、术后阑尾残端结扎线脱落、阑尾根部和盲肠明显水肿使残端愈合不良、荷包内脓肿向腹腔和切口穿破、木中盲肠损伤未被发现或处理欠妥、盲肠本身的病变(结核、癌)在阑尾切除中未被发现等亦是可能的原因。
    (二)临床表现和诊断
    一般发生在手术后的5—10天。主要表现为发热、腹部不适和腹泻。由于盆腔的低位并邻近阑尾，盆腔是脓肿形成的最常见部位。盆腔脓肿多表现为低热，伴有明显的直肠**症状，如排便次数增多，粘液样便，排便不尽感等。有时可**膀胱出现尿痛、尿急、尿频。触诊时可有下腹部压痛，直肠指检最有助于诊断，在直肠前可触及触痛的肿块。脓肿形成初期肿块较软，触痛明显。
    其他部位腹腔感染常缺乏突出的症状，发热、腹胀或腹痛、白细胞增高是最常见的表现，在术后有这类症状持续者即应警惕腹腔感染的可能。
    术后腹腔感染要求及早作出诊断，早期诊断、正确定位对预后至关重要。诊断的点为：①结合手术情况，如有腹膜炎者术后残余感染机会较多；术中有阑尾残留者，残株炎不难诊断；②需排除切口感染；③注意腹部有无固定压痛部位或肿块，盆腔脓肿时直肠指检常能触及直肠前壁肿块；④x线检查在膈下脓肿病例常会提示胸膜炎性改变；⑤超声检查对腹腔脓肿诊断和定位灵敏度较高，是一种较好的诊断手段。
    (三)治疗
    包括脓肿引流和应用适当的抗菌药物。近来的经验表明B超和cT引导经腹部穿刺引流盆腔脓肿是有效、安全的。对单个的与腹壁间无肠管阻隔的脓肿，可采用B超引导下经皮置管引流。多发性脓肿或经皮引流失败者需行手术引流。
    盆腔脓肿的最适当治疗方法是经直肠引流。在适当麻醉后，首先用细针经直肠壁穿刺入脓腔以明确诊断，然后用止血钳开放脓腔，留置引流物2—5天。引流物应柔软以防穿入邻近器官。该方法治疗效果好，安全，极少有并发症出现。如果脓肿位于侧壁难已经直肠引流，或存在于术探查的其他腹部体征，应选择经腹部探查。
    (四)预防
    阑尾炎术后腹腔感染常较其原发病严重，故应重视预防。
    1．重视引流，特别对阑尾穿孔致腹膜炎者必须充分引流。引流的重点是盆腔，引流条须切实置入盆腔，避免扭折，必要时增加引流部位。
    2．阑尾有较大的穿孔者应注意有无粪石脱出进入腹腔。
    3．对包裹、粘连于阑尾的炎性大网膜最好—起切除，因为炎性大网膜亦可引起腹腔
感染及肠粘连。
    4.　坏疽性阑尾炎因粘连严重而行浆膜内剥离者，有时会发生阑尾内芯断裂．而残余部分回缩很难再行取除，造成阑尾残株残留。此时应在该部位放置引流5—7天。同时给予抗炎治疗。
    5.　牢固结扎阑尾系膜，对短而阔的系膜应分段缝扎，可避免滑脱。妥善处理阑尾残端，避免盲肠瘘。

大*

术后给予抗炎（头孢类＋甲硝唑＋喹诺酮类）、补液治疗（10％糖＋钾＋VC+B6)后，患者腹泻的次数逐渐减少，近两天腹泻次数为1－2次，今天复查盆腔彩超，结果未归，估计腹泻将消失。
  阑尾炎致腹膜炎、盆腔炎，一般是麻痹性肠梗阻，出现腹泻我还是第一次遇到，通过大家的讨论，学习了不少，感觉山外有山，人外有人，爱爱医中的能人、高人还真有！！！

h****w

1.膀胱直肠凹或肠间炎性分泌物**引起的肠激惹：本例病人74岁，为坏疽性阑尾炎并局限性腹膜炎，术后腹腔内出现炎性腹水可能性大，有效抗生素可很快控制。

2.警惕抗生素相关性肠炎：最常见的是难辩梭状芽孢杆菌性肠炎（腹泻），占腹部手术后腹泻的1/5----1/3，多为使用了林可霉素类抗生素或强效广谱抗生素如二、三代头孢菌素等所致，轻者表现为单纯腹泻，每日数次到数十次，水样便或黏液血便，重者有全身中毒症状，水样便表面出现类似肠粘膜样的片状假膜是本病的特征，处理困难，原则上应停用所有抗生素，禁用止泻药，如病情需要不能停用者要改为兼顾针对难辩梭状芽孢杆菌的抗生素如万古霉素等；本例病人使用了头孢类＋甲硝唑＋喹诺酮类三联抗生素，感觉太过，建议改为甲硝唑＋喹诺酮类二联即可，动态观察大便性状改变及常规检查，注意保持水电解质及酸碱平衡。

中***局

(一)腹泻的原因:1.腹腔内炎症**   2.直肠窝积液所致  3.阑尾残端漏  4.盆腔脓肿
                           
(二)鉴别诊断:细菌性痢疾:是痢疾杆菌引起的常见急性肠道传染病，以结肠化脓性炎症为主要病变，有全身中毒症状、腹痛、腹泻、里急后重、排脓血便等临床表现。

(三)进一步还需做何检查:B超,电解质,血常规,大便常规,直肠指检,盆脓穿刺等.

(四)治疗方案:加强抗感染对症及支持疗法,注意纠正水电解质紊乱。如为盆脓脓肿可沿穿刺针切开直肠前壁，放置蕈状管引流。术后处理应用大剂量抗菌素控制感染，保持引流管通畅。

山*2

病员化脓性阑尾炎比较重,这类病人容易因脓性**引起肠道激惹,从而引起腹泻.有的病人在术前就可能有腹泻.术后出现有的也比较早
   注意要排除菌痢和肠道菌群失调所至的腹泻
    必须检查电解质,复查血象,大便常规
    治疗应注意补充水电解质.如为菌群失调,要减少抗生素使用
    我们常遇到的一般三至五天就好了
    在术中注意清理腹腔

l****1

我也来谈**会：
腹膜炎患者术后约30%~50%出现腹泻，一般考虑为“盆腔**征”，注意要排除菌痢和肠道菌群失调所至的腹泻，比较麻烦的是“阑尾残端漏”，要注意。
作大便常规，电解质,血常规检查，
治疗上要加强抗感染，对症支持疗法,注意纠正水电解质紊乱，此类腹泻我们有一个比较好的治疗方法：
温生理盐水100+开塞露两支 保留灌肠 Bid    效果不错，不防一试。

g****1

这样的阑尾炎术后病人我见过的,他们都有一个特点,病人输的是先锋必,补钾离子,我们给予更换先锋必,不补钾,病人在一天后自然就好了.我个人认为是药物的副作用,大家可以仔细观察一下你的病人,就会知道的,


我所见到的病人不只是阑尾炎,还有胃穿孔,肠梗阻,等消化道的病人都是如此,原因到底是什么?

[ 本帖最后由 guoxing1 于 2006-11-6 20:54 编辑 ]

小**家

我也来了。
以上各位分析的都很精彩！！！！:D
这类病例本人也遇到过，现将自己的处理方法汇报一下。
考虑：阑尾术后盆腔炎症**直肠引起。
建议排除：盆腔脓肿、急性肠道传染病。
检查：
1、粪便检查：细菌性痢疾:是痢疾杆菌引起的常见急性肠道传染病。
2、超声检查：观察是否有盆腔脓肿形成。
3、直肠指诊：直肠前壁是否有液波感。
治疗：
1、温盐水保留灌肠。（对于术后盆腔炎症**直肠引起的腹泻效果还不错哦！），如果腹泻次数少，可以口服思密达即可。
2、抗炎治疗。（同意7楼的意见，两联即可）
3、注意补足液体，防止水、电解质平衡紊乱。
4、如果是确诊有盆腔脓肿形成或直肠前壁是有明显液波感，给予直肠前壁切开引流。
一般情况下保守治疗就可解决问题。

海**医

我映像中阑尾术后的易腹泻~~遇到过几例~还都是年轻的~！
至于原因，没怎么深究~这回学习了~~！！受用~··

a****1

谢谢你们，我们这里刚好遇到这样的病例，正在治疗，谢谢你们的指点！

z****u

我也说两句,首先还是考虑腹腔积浓积液引起的,肠道激惹症状引起腹泻,甚至腹膜后脓肿都可形成,尽早行彩超检查,还有就是引流管的放置,化脓性阑尾炎最好还是放置引流管,如引流液少可拔除,如不放置则可能会措手不及.