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胺碘酮应用指南解读
1. 简史
(1) 胺碘酮(amiodarone AM)于1962年在Belgium(Labqz 1nc)
合成
(2) 60年代它作冠脉扩张剂治疗心绞痛
(Vasteseager Metal Acta Cardiol, Belg. 1967:22:483-500)
(3) 70年代Rosenbaum把它引入抗心律失常治疗(欧美、南非)
(4) 1985年美国FDA通过用于危及生命的VT/VF,也用于AF
2. 早期药理学和药代动力学的认识
80年代已基本认识了它的电生理作用和药代动力学
(1) 延长心肌细胞动作电位,包括旁道,具奎尼丁样作用
(2) 具-受体阻滞作用
(3) 抑制心肌收缩力低于其他AAD
(4) 除抑制SAN、AVN活性外,无其他电生理毒性
(5) 600mg/d,10天后摄取量与排量相等
(6) 脂肪、肌肉含量10-30倍于血浆量
(7) 血浓度与抗心律失常活性无相关性
3. 为何现在要制订应用指南
(1) 90年代后AM使用全球性增长
到1998年占了总的抗心律失常药物处方的24.1%
其中欧洲占34.5%
北美占32.8%
拉丁美洲占73.8%
亚洲国家占的比例较小
(2) AM使用范围扩大,几乎适用于各种室上速和室速
(3) 其有效性和安全性有了循证医学证据
因此有必要规范它的使用方法、指征
( Connol ST Circulation 1999: 100:2025-2034)
4. 药动学特征(1)
正确使用AM,必需了解它的药动学
(1) 脂溶性,口服吸收不完全(30%-50%)
(2) 被组织广泛摄取,但个体差别甚大
(3) 清除半衰期
静注从血液中消失很快,分布到组织(不是真正的T 1/2)
口服真正的清除半衰期60天以上
药动学特征(2)
(4) 达到组织稳态浓度,需有较长的负荷期(达数周以上)
(5) 600mg/d-1200mg/d口服负荷1-2周,不一定能见到预
期治疗效果,不代表远期无效
(6) 负荷量越大,起效越快
(7) 血浓度测定并不能预示临床治疗效果
药动学特征(3)
(8) AM活性代谢产物去乙基胺碘酮(DEA)
长期应用,DEA血浓度可超过母药
(9) 血浆浓度(AM)超过2.5mg/L,则毒性危险↑
(10) 室速、室上速远期治疗的最佳维持量200-400mg/d
个别病例100mg/d也能有效
(11) AM通过肾脏途径排出很小,肾功能不全者应用安全,
AM及EAD不能经透析排出
5. AM急性电生理作用 (动作电位 1)
(1) 降低Vmax
(2) 表现浓度、频率、电压依赖
(3) 对静息膜电位无影响
(4) 对APD影响,分歧意见较多
基本不影响QT间期
(5) 可抑制慢反应细胞活性
AM急性电生理作用(离子通道 2)
(1) 抑制INa 0.1-7.3µM,IC50 3.6 µM
钠通道从失活状态恢复延迟
使用依赖阻滞
膜电位降低,INa抑制加强(电压依赖阻滞)
(2) 抑制ICa-L 1-3 µM
失活态阻滞强于静息态
使用依赖
3H-Nitrendipine证明AM的IC50~0.25 µM
(竞争抑制)
(3) 抑制外向电流
① AM 10 µM抑制Iks
② AM也能抑制Ikr(5 µM)
③ 对Ito的抑制作用尚不清楚
④ AM 10-20 µM抑制Ik1的内向、外向成分分别14%
(-120mV)、12%(-50mV)
⑤ 抑制IK.Na 0.1-10 µM, IC50 1 µM
有助于治疗急性心肌缺血、洋地黄过量、快速
心律失常
⑥ 抑制IKACh IC50~2 µM,有助于中止AF
AM的急性电生理作用(特征3)
(1) 抑制内向INa、ICa-L
呈电压、使用依赖
抑制心肌细胞兴奋性(自律)和传导性
(2) 对Iks、Ikr、IKACh、IKNa都有抑制作用
抑制Ik1的浓度较大
抑制Ito的作用尚不清楚
(3) 急性AM对APD影响不定的原因
AM对内向电流的抑制使APD缩短
AM对外向电流抑制使APD延长
AM浓度不同、实验动物不同、心肌组织不同、
实验条件不同,对内向外向电流有区别
6. AM慢性电生理作用(动作电位 1)
① 对房、室、SAN、AVN、浦氏纤维的APD均延长,
相应的REP也延长
② 慢性口服的I 类作用有较大的分歧意见
以Singh和Gallagher二组学者意见,对Vmax无影响
以Mason等学者意见,Vmax表现使用抑制
一般认为对Vmax无影响,在高组织浓度时Vmax轻
度抑制(↓18%)
③ APD延长的频率依赖与其他III类药物不同
AM表现APD延长,频率依赖呈“钟”形
或随频率增加(0.1-3.3HZ)呈线性延长
Ikr阻滞剂APD呈反转使用依赖
AM慢性电生理作用(离子流 2)
AM 80-100mg /kg/d 7天-4周
① ICa-L 电流密度 ↓ 13-62%
② Ikr 电流密度 ↓ 61%
③ Iks 电流密度 ↓ 45%
④ Ito 电流密度 ↓ 23-44%
⑤ Ik1 电流密度 ↓ 44%
因此慢性AM作用突出表现APD延长
AM慢性电生理作用(特征 3)
有似心脏甲减样反应
APD延长
Iks抑制
心动过缓
-受体密度↓
心脏ATP酶活性↓
Na/K ATP酶活性↓
7. AM慢性作用机制
(1) 长期服用AM者,Kv1.5的mRNA明显降低(↓41%)
(2) Kv1.5通道的基因表达,受AM的慢性作用而下调
(3) 分子生物学研究表明,在AM的慢性作用下,Kv家
族通道结构和功能已不同于原来的通道
(4) AM的慢性作用在基因水平上修饰了钾通道表达
(5) 正常钾通道的表达需T3介导
AM在细胞或亚细胞水平上拮抗了T3
AM拮抗T3经下列三途径:
① 抑制T3、T4进入细胞内
② 抑制T4转成T3
③ 抑制T3与核受体结合
(7) 实际上AM抑制了T3对钾通道基因的正常表达
8. AM代谢产物DEA作用
(1) 长期应用AM,它的代谢产物DEA可在心肌积聚
(2) AM对Vmax的慢性影响有较大的差别与AM和DEA在
心脏积聚有关
①高积聚(AM 55-104µg/g,DEA 56-66 µg/g),明显
抑制Vmax和传导速度
②低积聚(AM 4-15µg/g,DEA 1-3 µg/g)可忽略I 类
作用
(3) AM、DEA积聚高低反映了不同物种的药动学差别
(4) 据放射配体结合研究,DEA与钠通道结合能力与AM相
似,但钙通道结合能力只及AM的1/10
(5) DEA的急性灌注试验,不延长心室肌的APD延长,浦
氏纤维的APD略有缩短,SAN活性有↓
DEA的单次静注增宽QRS波,比AM强2.6倍
可见在评价AM慢性作用时,还有DEA参与,增加了复
杂性
9. 哪些心律失常病人适合选用AM
(1) 危及生命的室性心律失常(FDA批准)
① 此类心律失常指室颤(VF)
和血液动力学不稳定室速(VT)
② 尤其适用于:
ⅰ. 急性或陈旧性心肌梗死者
ⅱ. 左室功能不全或慢性充血性心衰者
ⅲ. 心梗或心肌病猝死高危不能植入ICD者
ⅳ.植入ICD频发电击者
(2) 房颤复律或维持窦律(未经FDA批准),但共识为适应证,
用于:
①器质性心脏病AF
②尤其心梗、心衰阵发性AF
③既往史无器质性心脏病,但AF其他药物不能控制或
不能耐受
(3) 非持续性室速或频发室早者,限用于:
①左心功能不全,EF<0.35
②心肌梗死,多形性室早
③单用-受体阻滞剂不能控制者
10. 什么情况需静注AM?
(1) 静注足量AM,可在30min内发挥抗心律失常作用
(2) 血液动力学稳定的宽QRS波心速,尤其MI后
(3) 无脉搏VT或室颤,抵抗电击者
(4) 急性AF 48h内复律,静脉负荷后口服AM,有利于转
复或维持窦律
(5) 急性AF,不能控制心室率者
(6) 心肺复苏中替代利多卡因
11. AM静脉用法
(1) 为在短期内获得疗效,必需采用静脉给药
(2) 推荐静脉用法150mg/10min静注,1mg/min静滴 6h,
以后0.5mg/min静滴。心律失常复发者,追加150mg/次,
24h内追加不超过6-8次
(3) 负荷量>2000mg/d者,低血压多见
(4) 通常静脉用药维持3-4天,不能口服者也有维持
3-6周
(5) 药液浓度>2mg/ml(5%葡萄糖液)者宜选用大静脉,
以免发生静脉炎(发生率<3%)
12. 如何从静脉过度到口服
(1) 按指南应用
720mg/d 二周者 改口服200mg/d
720mg/d>1周者 改口服400mg/d 二周后200mg/d
720mg/d<1周者 改口服600mg/d 二周后200mg/d
(2) 口服生物利用度30~50%、静脉生物利用度70%
因此静脉负荷比口服负荷有效
(3) 长期口服AM者,有心律失常复发,也可静脉再负荷
(监测QT 不延长者提示心肌内积蓄量不足)
13. AM转复AF
(1) 转复48h内AF
① 先给静脉负荷150-300mg静注,20mg/kg 24h静滴
② 600mg/d一周,400mg/d一周,200mg/d维持窦律
③ 有效转复律可达55%-95%
(2) 超过48h AF转复
①华发令抗凝,INR 2.0-3.0
②600mg/d一周,400mg/d一周,200mg/d 维持
③ 不能转复者电复律
14. AMI中AM的应用
(1) 持续性单形性VT,不伴心绞痛、肺水肿、低血压
AM 150mg iv/10min (或5mg/kg),10-15min可重复
150mg,随后1mg/min 6h静滴(360mg),0.5mg/min
静滴18h(540mg),24h控制在2.2克以内(I、B)
(2) 持续性AF/AFL 伴血液动力学障碍或进行性缺血表现
电复律不能转复
电复律后AF/AFL复发
AM按以上剂量静注后口服 (I、C)
15. 心衰中AM的应用
(1) 器质性心脏病,尤其左心功能不全,有过VT/VF者
①无条件植入ICD,应用AM作二级预防
②推荐应用AM理由:
ⅰ. 2年内减少心律失常事件60%
ⅱ. 负性肌力作用最小
ⅲ. 促心律失常发生率最低
ⅳ. 按经验应用AM,优于其他电生理指导下应用AAD
(2) 心衰 SCD一级预防(SCD-HeFT)
① 应选ICD
② AM不能降低猝死率,也不增加死亡率
(3) 心衰心律失常机制
① HF者室律失常常见,死于SCD占50%左右
② HF者Ito、Ikr、Iks、ICa-L降低,复极时间延长
③ HF者Na/Ca交换活性↑,Ik1↓,-受体反应↑,
三者促成DAD
④ DAD触发活性构成HF VT/VF的主要机制,AM治疗
有利于抑制DAD活性
16. 室性心律失常AM应用
(1) 室速易复发者,或VF未植入ICD者,需用AM 防止
(2) AM 起始800-1600mg/d分次到总负荷10克
(3) 长期应用200-300mg/d维持
(4) 高危者可与-阻滞剂合用
17. AM在AAD中特殊地位
(1) AM延长复极时间,但不同于其他III类药物
即使QT显著延长,几乎不发生TdP
使用不需监测QT间期
(2) 在快速心律时表现钠通道阻滞,但无I类药物的促心
律失常作用
(3) 具-受体阻滞,但没有-受体阻滞的不良反应,
-受体阻滞相对较弱
(4) 有钙通道阻滞,但不带负性肌力作用,能用于心衰
(5) 按经验给药,无需电生理试验或Holter指导
18. AM应用绝对禁忌症
(1) 甲亢
(2) 肝硬化或其他严重肝脏疾病
(3) 弥漫性肺纤维化
(4) 以前应用过有严重不良反应
19. 不良反应-肺毒性(1)
(1) 最严重的毒性反应,300mg/d,年发生率<1%
(2) 表现咳嗽、气短、肺间质纤维浸润,肺弥散功能↓
(3) 停药,有的病例可用皮质醇
(4) 多数病例可逆
不良反应-甲状腺毒性(2)
(1) 最常见,长期服药者10%,甲减比甲亢多2-4倍
治疗第一年甲减6%、甲亢0.9%
200mg/片内含碘74.4mg
(2) 甲减诊断 T4↑、rT3↑、T3↓、TSH ↑
甲亢诊断 T3 ↑、TSH ↓,沿海地区较内地少
(3) 甲亢停AM,甲减可不停AM,用甲状腺素替代
(4) 停AM2-3个月,甲状腺功能可恢复
不良反应-肝毒性(3)
(1) 转氨酶(AST)升高,年发生率0.6%
(2) 很少有自觉症状,每6个月查一次肝功能
(3) AST高出正常3倍应停药,除非有危及生命的
心律失常
不良反应-神经毒性(4)
(1) 表现:共济失调、感觉异常、震颤,外周N 疾病所致
(2) 剂量降低时减轻
(3) 年发生率0.3%
(4) 视神经病变,视神经炎可致失明,期间关系还不清楚,
应停药
不良反应-皮肤毒性(5)
(1) 日光过敏性皮炎常见,应免日晒
(2) 皮肤兰染着色,尤其面部、眼周围
20. 心脏不良反应
(1) TdP:有报告在极度QT间期延长时,TdP发生率<0.5%
但有二个大型临床报告,无TdP的发生
AM服用过程中发生TdP,要检查诱因
(2) 心衰者都能接受AM治疗,仅有个别报告静注抑制左
室收缩功能
(3) 引起严重心动过缓,需起搏治疗不多,但心动过缓要
求停药占2.4%
(4) AM可引起除颤阈值升高
可见AM的心脏毒性比其他AAD小
服用AM前常规检查指标
1. 肝功能检查
2. 甲状腺功能
3. X线胸片、肺功能
4. ECG
服用第一年3个月一次,第二年后半年一次复查
21. AM与药物相互作用
AM抑制经P450途径代谢的药物,包括
(1) 抑制CYP 2C9,降低Warfarin代谢
(2) 抑制CYP2D6,降低BBs代谢
(3) 抑制CYP3A4,降低Cyclosporine和CCBs代谢
(4) 抑制***肾脏排出,抑制P糖蛋白膜转移系统
因此服用AM要注意干扰其他药物的代谢
22. 总结
(1) 因为AM在抗心律失常上有效性和安全性,是目前应
用最广的AAD
(2) 它的价值在于能安全地用各种器质性心脏病,尤其心
梗和心功能不全者
(3) 抗心律失常定位于房颤复律和窦律维持,室速/室颤的
防止和二级预防
(4) AM 有一定的心外副作用,在长期应用中应加强随访
(5) 应阅读指南细则 |
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