心电图学习20061009心房起搏心律，窦性夺获

h***b

希望大家分析心电图时，尽量从以下四项分析。
1、【心电图诊断】
2、【心电图诊断依据】
3、【鉴别诊断】
4、【临床意义】
患者女性，61岁.于1月前在北京安贞医院安装起搏器，起搏器型号等均不知，今来复诊。
注：希望大家积极参与，在分析过程中相互学习，相互切磋。对于分析的正确的会员，有积分及鲜花奖励.

t*g

偶对起搏心电图不感冒，试着诊断一下，学习学习！！

1、【心电图诊断】－－心房起搏心律，窦性夺获
2、【心电图诊断依据】－除3、8QRS波外，其它QRS波前心房波处可见心房起搏信号，起搏频率60次每分，第3、8QRS波提前出现，其前可见窦性P波，说明心房具有感知功能。心房起搏心电图特征：
1. **信号：钉样标记；2. 起搏的心房波：**信号＋心房反应波
3、【鉴别诊断】－－肺型P波，房性早搏，二联律
4、【临床意义】－－心房起搏多用于心房颤动、窦性停搏、窦房阻滞患者，本例可见窦性激动，基本可排除此患者的心房颤动。


等待高手解答！！

l****g

此图为一幅12导联同步记录的起搏器心电图，就此图个人主要谈谈一下几点（仅个人意见，期待高手指正）


1  关于起搏器型号及功能的判断：
   
     从该图中可以比较清楚的发现，除第3，第8 个心动周期的外，其余的心动周期中，均有比较明显的钉状心房起搏钉，其后可见被起搏器带起的心房除极波，该P波形态Ⅰ Ⅱ 直立，avR倒置，说明心房电极位置在高位右心房，没有出现移位现象。除心房起搏钉外，其后的QRS波时限较窄，初步判断呈室上性下传，但与第三第八个心动周期的自身室上性激动下传引起的QRS波相比对后，可以比较清楚的发现，大部分的QRS波上均叠加了一个钉状的心室**信号（于V1 V2 V3看特别明显），测量其AV间期为180ms，由此可见，该起搏器不单单是一个心房起搏，还有心室起搏功能，只是由于其心室起搏钉出来时心房激动已经下传心室除极，所以仅仅见信号叠加，而形成伪室性融合波。进而个人判断，该患者安装的应该是双腔DDD起搏器，其当前的工作模式应该是APVP模式。

2  关于第三，八个心动周期的解释。这两个心动周期中可见提前的室上性激动下传并夺获心室，在起搏器心电图中出现这种情况，主要是判断其为自身窦房结的夺获还是房性早搏，两者的鉴别需要根据P波的形态，联律，以及窦性周期测量等综合分析。结合此图，于Ⅲ导联可以比较清楚的看到，第三个心动周期的P波直立，而第八个心动周期的P波倒置，故我个人觉得此为两个不同的自律点，第三个搏动考虑窦性，而第八个搏动考虑房早。

3   自身窦房结及房室结功能的判断：
      此图心房起搏频率60bpm，AV间期180ms，由上面的分析可以发现，当前患者的窦房结频率应该低于60bpm，至于是窦缓还是窦房阻滞或窦停，则当前无法准确判断。图中每个心房激动均能顺利下传心室，所以当前的房室结功能基本正常。

综上，心电图诊断：
      1   双腔DDD起搏（APVP工作模式）
      2   偶见窦性夺获
      3   房性早搏
      4   伪室性融合波
      5   起搏器起搏及感知功能正常

老*

＃3的朋友点评的真是精彩，老菜对起搏器心电图非常感冒，还请多多指教。我同意这个病号装的应该是双腔DDD起搏器，但不明白什么是APVP工作模式，还望哪位知道的朋友能解释一下，老菜这里先谢过了。同时期待版主的正确答案。

x****4

我也来学一下起搏器心电图:lol:
    老徐不懂起搏心电图,看懂多少说多少
   心电图特点:
     除第三和第八个QRS外,余均能看到心房起搏信号,其后跟随起搏的P波,起搏的P波形态跟一般窦性方向及形态几乎相同,说明心房起搏电极距离窦房结较近.P波后跟随窄的QRS波群,应该是从心房下传的,但仔细观察我们会发现,在QRS波群中都存在心室起搏信号,胸导联较明显,因此我们判断为房室双腔起搏器.应该是心房电极代起的心房激动传到心室后激动心室,心室起搏信号仍然发放冲动产生起搏信号,但没有再激动心室.
      第三个QRS只能判断为心房夺获     我们可以看到标11中第三个QRS前的T波较其它的增高,里面应该含有正向P,但我们很难判断它的起源,可能为窦房结也可能为右房上部.这要看当时患者安装起搏器的原因,整幅图看来,每个心房激动后都跟有QRS,说明房室结跟心室功能是正常的,患者可能窦房结病变才安装起搏器的.会出现窦性夺获吗?这是老徐的一个疑问.至于第八个应该是源于左房下部的(标11倒置,AvL直立).
    整幅图可以看到,起搏信号规律出现,当有夺获时起搏信号受抑制,因此起搏功能和感知功能正常.老徐还有个疑问,当心房激动下传后心室的起搏信号还应该出现吗?请各位高手多多指点!!!!!!!!
    初步诊断:
     双腔起搏心电图      心房夺获    起搏器起搏功能以及感知功能正常.

l****g

回复老菜，双腔DDD的起搏器，由于其不同的时候表现的工作状态不一样，过去我们习惯于在DDD起搏器的后面再标上当前的工作模式，比如VVI ,AAI,DVI,或VAT什么的，但在今年组织的一次关于起搏器心电图的讲课中，有些专家说这种表示方式在DDD起搏器中有时候不是很完美，比如说安装了DDD起搏器的患者也可以出现全部是自身的激动控制心室，而在心电图中完全不出现起搏信号，这时候虽然起搏器没有表现出起搏功能，但其实其感知功能是在进行的，所以他们觉得用另一种方式来表达可能会更合适。比如把这种情况表示成ASVS，即表示当前的工作模式是心房感知，心室感知。而以前的VVI则表示成VSVP，即心室感知心室起搏；以前的VAT则是ASVP（心房感知心室起搏）；以前的AAI表示成ASAP（心房感知，心房起搏），而本例的情况则表示成APVP（心房起搏心室起搏）等等，我只是粗略的转达了部分意思，可能有些地方表达的不是很清楚，还望大家见谅。我们这里有些人觉得这种表示方法也不是很全面，不知道大家对于这种表示方法怎么看？大家一起讨论一下你们的观点。

t*g

有点明白了，记得双腔起搏心电图时，起搏信号应该很小，但这例心房起搏的信号好大！

希望lizheling (无相) 老师多多在本版块介绍一下起搏心电图的知识和图例 ，广大战友们多谢了！

l****g

回复trg战友，就你提到的关于为什么双腔起搏器的**信号会这么明显？就我知道的，只有双极电极起搏的起搏器，在体表心电图看到的**波信号非常小，有时候甚至会根本看不到，但双腔起搏器并不一定就是双极电极起搏，所以可能是trg战友的口误。关于起搏器心电图的一些最新表现，刚刚这次在杭州举行的中国心电学***2006中，郭继鸿教授专门作了精彩的阐述，另外周金台教授也就“体表心电图评价起搏器功能”作了学术报告，可惜我无法将他们 的课件上传给大家，工作人员不让我把资料考下来，不知道爱爱医上有没有北京大学人民医院的战友，如果可以的话，还希望能通过内部关系将课件传上来让大家一起分享。顺便多啰嗦一句，大家都是战友，trg战友千万不要再叫我老师了，我真的不敢当。

h***b

起搏器在体内受不同的内在或外在因素的影响可自动转换起薄方式，单、双腔起搏器的自动转换可分为下列几种情况：
    (1)在窦性心律侵于程控的下限额率时VDD起搏方式可自动转换为VVI起博方式。
    (2)DDI起搏器遇有快速房性心律失常，因心房电路在心室后心房不应期之外连续感知P波或F波，可转换为VVI起搏方式。能引起起傅转换的因素不存在时，起搏器自动转换为原来的起搏方式。
    3)在电磁干扰情况下，VVI起搏方式转为VOO方式，这时的起博频率将会快于基础频率；DDD转为VOO或DOO方式。应注意的是电磁干扰可抑制起搏器功能，使DDD转为OOO，VVI转为OOO，起搏器依赖的患者可出现心脏停搏。如干扰信号连续出现，思者可出现晕厥发作。一旦脱离干扰源起搏器自动转为原来的工作方式。
    (4)VDD起搏器遇有快速房性心律失常．如房扑、房颤、肌电位干扰以及逆行P波．可出现起搏器介导性心动过违。当起搏频率超过上限频率时，起搏器自动出现文氏起搏、起搏阻滞、起搏频率回退方式(fall balk)或模式转换，起持频率逐渐减慢或突然减慢。当快速房串得到纠正，起搏器又转为DDD或VDD工作方式o
    (5)电池进行性耗竭时，DDD转为VVI工作方式。一旦起搏器电池耗竭，起搏方式
不能再程控为原来工作方式。
    (6)起搏电源耗蝎时VVIR起搏器频率应答功能丧失，转换为VVI工作方式。

[ 本帖最后由 htchb 于 2006-10-23 18:38 编辑 ]

l****g

感谢版主为大家提供的这些信息，这些信息对于正确判断起搏器的功能方面起到了非常大的作用，有时候许多心电图工作者会因为不了解这些自动转换功能而出现误判的情况。

红**狸

该图应该是基本心律为60次/分的双腔起搏器心电图
心电图特征:除了3和8之外，每个“丁子型”波后均可见P-QRS-T波，说明心脏起搏及传导功能基本正常.但3和8配对间期及P波形态不同说明来源不同，但P-R间期均大于0.12s。还有大家有没有发现QRS波的形态不一呢
初步诊断:
     双腔起搏心电图     窦性夺获（窦房结游走心律？）并部分融合波     起搏器起搏功能以及感知功能正常
题外话：该患者是不是病窦而去装起搏器？

Q****8

强，楼主真强

都***了

应注意的是电磁干扰可抑制起搏器功能，使DDD转为OOO，VVI转为OOO，起搏器依赖的患者可出现心脏停搏htchb 发表于 2006-10-23 21:00

                               
登录/注册后可看大图

    凡是以V或D带头的起搏器一般都具有噪音翻转功能，这很大程度上消除了这种危险性，但即使出现起搏器抑制，也是因为起搏器存在着持续的感知（感知干扰），因此称之为OOO不是很恰当！

w****f

该图应该是基本心律为60次/分的双腔起搏器心电图
心电图特征:除了3和8之外，每个“丁子型”波后均可见P-QRS-T波，说明心脏起搏及传导功能基本正常.但3和8配对间期及P波形态不同说明来源不同，但P-R间期均大于0.12s。还有大家有没有发现QRS波的形态不一呢
初步诊断:
     双腔起搏心电图     窦性夺获（窦房结游走心律？）并部分融合波     起搏器起搏功能以及感知功能正常
题外话：该患者是不是病窦而去装起搏器

w****f

该图应该是基本心律为60次/分的双腔起搏器心电图
心电图特征:除了3和8之外，每个“丁子型”波后均可见P-QRS-T波，说明心脏起搏及传导功能基本正常.但3和8配对间期及P波形态不同说明来源不同，但P-R间期均大于0.12s。还有大家有没有发现QRS波的形态不一呢
初步诊断:
     双腔起搏心电图     窦性夺获（窦房结游走心律？）并部分融合波     起搏器起搏功能以及感知功能正常
题外话：该患者是不是病窦而去装起搏器

l****郭

前文说：形成伪室性融合波。进而个人判断，该患者安装的应该是双腔DDD起搏器，其当前的工作模式应该是APVP模式。

我认为伪室性融合波，其QRS波群为自身激动下传，工作模式是APVS

请各位指正

u****7

学习了，感谢！