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【 病史采集 】
1.**分泌物:包括量、色、性状、气味以及其出现的时间。
2.接触性出血:量及初次出现的时间。
3.不规则**流血:包括次数、量、有无血块等。
4.疼痛:包括部位、时间、程度、腰酸、**下垂感。
5.大便异常:大便困难、便血、腹泻等。
6.尿路异常:尿频、尿急、血尿等。
7.全身情况:有无消瘦、贫血、浮肿(全身性,下肢单侧或双侧)、发热等。
【 物理检查 】
1.全身检查:晚期病人可能有:
(1)消瘦、贫血、感染及恶液质;
(2)浅表淋巴结尤其腹股沟淋巴结及锁骨上淋巴结肿大;
(3)远处转移灶。
2.妇科检查:早期宫颈癌检查所见无特异性,宫颈癌典型所见可能是:
(1)宫颈呈菜花样、组织脆、极易出血;
(2)宫颈变粗大、硬,宫颈口往往光滑;
(3)宫颈呈火山口状;
(4)检查中注意**有否癌浸润,浸润范围和部位。子宫大小,宫旁组织有否肿物、增厚、结节及癌浸润灶,三合诊时注意检查直肠前壁、骶韧带、主韧带有否癌浸润,浸润范围。注意淋巴结有否转移。经过详细的妇科检查可初步确定宫颈癌的临床期别。
【 辅助检查 】
1.CT及MRI检查:有助于了解癌在盆腔扩散范围及淋巴结转移情况。
2.其它检查:包括胸透或X线片、静脉尿路造影、淋巴造影、骨扫描、膀胱镜及直肠镜检查。根据具体情况选用,有助于临床分期及治疗方法的选择。
【 诊断要点 】
1.细胞学检查:宫颈刮片细胞学检查是发现宫颈癌的主要方法,其诊断阳性率高达90%。
2.**镜检查:与宫颈刮片相结合,**镜下定位活检,使早期诊断正确率达98~99%。
3.宫颈局部染色:借助宫颈着***况发现异常部位,指导***病检。
(1)碘试验:常用Schiller溶液或是Lugol溶液,后者浓度大,染色快,正常组织着色呈深棕褐,异常部位不着色。
(2)铁苏木素宫颈染色,染色快,正常组织不着色,癌变组织被染成深黑色。
4.子宫颈***组织病理检查是确诊的可靠依据。
(1)宫颈***组织钳取法:一般在宫颈鳞柱上皮交界处多点取材。能在上述定位指导下取材最好。
(2)宫颈管刮取法:当细胞学检查异常而**镜或染色未发现可疑病变时,应行扫刮宫颈,必要时分段诊刮,刮出物病理检查。
(3)宫颈锥切活检:往往用于不能除外浸润癌时。
5.临床分型:根据肿瘤形态分为四型:糜烂型、菜花型、结节浸润型和溃疡空洞型。
【 临床分期 】
采用FIGO分期法:
0期:原位癌或上皮内癌。
Ⅰ期:癌局限于宫颈。
Ⅰa期:子宫颈临床前癌,即肉眼未见病变,在显微镜检查才能作出诊断。
Ⅰa1期:显微镜下见轻微间质浸润。
Ⅰa2期:显微镜下可测量的微小癌。其间质浸润的深度,从上皮或腺体的基底膜向下不超过5mm,其水平播散范围不超过7mm。大于上述病变范围定为Ⅰb期。
Ⅰb期:病变范围超过Ⅰa2期,临床可见或不可见病变。
Ⅱ期:癌已超出宫颈,但未达盆壁。癌累及**,但未达**下1/3。
Ⅱa期:无明显宫旁浸润。
Ⅱb期:有明显宫旁浸润。
Ⅲ期:癌累及**下1/3,宫旁浸润达盆壁或压迫输尿管引起肾盂积水者。
Ⅲa期:宫旁浸润未达盆壁,但累及**下1/3。
Ⅲb期:宫旁浸润已达盆壁,或肾盂积水或肾无功能。
Ⅳ期:癌播散超出真骨盆或临床侵犯膀胱或直肠粘膜。
Ⅳa期:肿瘤播散至邻近器官。
Ⅳb期:肿瘤播散至远处器官。
【 鉴别诊断 】
宫颈癌应与下列疾病鉴别:宫颈糜烂、宫颈肥大、宫颈息肉、宫颈结核、宫颈肌瘤及子宫粘膜下肌瘤、宫颈**状瘤、宫颈阿米巴等,临床上有时很难鉴别,需借活检帮助。
【 治疗原则 】
1.手术治疗:手术治疗是治疗早期宫颈癌的有效措施之一,其适应证及范围为:
(1)Ⅰa1期:筋膜外子宫全切除并切除**壁约0.5cm~1cm。
(2)Ⅰa2期:次广泛全子宫切除术,宫旁切缘距宫颈旁2cm以上,切除**壁2cm。
(3)Ⅰb及Ⅱa期:包括:
1)广泛全子宫切除,切缘沿骨盆侧壁切除宫颈旁组织,切除**穹隆旁组织>3cm,切除**壁2~3cm;
2) 淋巴结切除须包括盆腔内各组淋巴结。年轻患者卵巢无病变者,卵巢可保留。
(4)部分年轻、一般情况好的>Ⅱb期患者,若选用手术治疗,须采用超广泛全子宫切除及超广泛淋巴结清扫术。
2.放疗:
放疗是宫颈癌的一个主要治疗措施,尤早期治疗效果与手术相仿。照射范围包括肿瘤原发区及盆腔转移区二个部分。原发区的治疗以腔内照射为主,盆腔转移区的治疗则以体外照射为主。
(1) 适应证:
1)可适用于各期病人,尤其Ⅱa及Ⅲ期。
2)不能手术的Ⅰ期及Ⅱa期病人。
3)术后有盆腔淋巴结转移者,补充体外放射。
4)术后**切缘有癌病人。
(2)治疗方案:
采用高剂量率腔内后装照射加全盆照射加盆腔四野照射,一般可先作全盆照射,照射完成后开始腔内后装放疗。后者可与盆腔四野照射同期进行(腔内治疗当日不作体外照射)。
全盆照射:每周5次,盆腔中心总剂量为20~25Gy/3周左右。
腔内后装:每周1次,宫腔及**治疗可同时或分别进行。每次A点剂量6Gy,总剂量为42Gy/5周左右。
盆腔四野照射:每周4次,宫旁总剂量20~25Gy/3周左右。
一般体外照射和后装腔内照射给“A”点剂量的总和为70Gy左右,“B”点剂量一般为40~50Gy。
(3)放疗中的个别对待:
早期浸润癌者,单纯腔内治疗即可;**浸润多、宫旁浸润严重或**狭窄者,可增加全盆照射剂量,相应减少腔内治疗剂量;宫颈肿瘤体积大,向外突出明显者,可适当增加宫颈局部剂量;残端癌者应增加体外照射剂量;盆腔病变已属晚期、盆外有转移、术后复发等无根治希望者,可采用姑息性放疗,以改善症状,延长生存期。
3.化疗:
(1)适应证:
1)Ⅲb期宫颈癌,局部肿瘤巨大,伴有宫旁团块浸润或病理分级在Ⅲ级以上者,可用化疗配合放疗;
2)Ⅳ期病人手术时发现髂总动脉分叉以上有淋巴结转移者,或放疗、手术后的复发或转移及晚期病人。
(2)常用方案:下述为国际抗癌联盟推荐:
BLM+MTX
ADM+CDDP
【 放疗及出院标准 】
疗效按WHO制订的实体瘤疗效判断标准判定。凡达到临床治愈或好转,病情相对稳定者可出院。 |
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