【原创】出谋划策

海*鸥

59岁男性，反复腹痛腹胀半高热、寒战、黄疸10天。以上腹部胀痛为主。纳差，呼吸费力，全身皮肤和巩膜黄染。双肺有感染。胸腹部见蜘蛛痣，肝脏明显。腹平，右上腹压痛，轻，腹肌软，腹水征不明显。生化是低蛋白(ALB24gv/l)和高胆红素，间胆和直胆均升高。B超：肝内胆管多发结石，硬化性胆管炎，淤胆肝，胆总管直径1.8cm，没见结石。96年做过胆总管切开和肝叶切开取石术。03年结石复发做了胆肠吻合术。

请专家指导治疗！！！:D:D

医**归

不是专家，不过想说两句。
病人59岁，有急性炎症表现，但急性腹膜炎体征不明显。全身状态差，有肺部感染。 B超不支持胆总管梗阻。硬化性胆管炎为以前的诊断么？

凭有限的资料，目前诊断：

1.肝功能不全
2.肺部感染
3.肝内胆管结石，梗阻性黄疸？
4.胆管结石术后

处理： 暂无手术指征，对症抗感染支持治疗。

病人已经做过两次手术，查体右上腹软，轻压痛，无反跳痛，不支持急性胆囊炎，B超胆总管未见结石，不支持胆总管梗阻。一般状况很差，应积极治疗感染。不知道是先高热的，还是先黄疸的。黄疸到底多高，以哪个为主？估计为硬化性胆管炎，本身就可以有直胆升高，感染加重肝功不全，间胆也起来了。病人有无糖尿病等合并症，如有，应该同时控制血糖，否则感染也不宜控制。腹胀明显可以给胃肠减压，同时营养支持（TPN，血浆白蛋白等）。如有心血管合并症应注意输液速度。
病人有肝脏，蜘蛛痣，说明肝功能已经严重受损，加上肝内胆管多发结石，胆管纤维化(?)，已经形成病灶肝，很难维持代偿。病人不算高龄，待感染控制，一般状况好转后，可考虑行肝移植。

一*刀

胆肠吻合术胆囊肯定已经切除了，目前患者诊断考虑：1、肝内胆管结石合并肝功能不全、胆汁性肝硬化；2、肺部感染；3、硬化性胆管炎；4、急性胆管炎
生化是低蛋白(ALB24gv/l)和高胆红素，间胆和直胆均升高。B超：肝内胆管多发结石，硬化性胆管炎，淤胆肝，胆总管直径1.8cm，没见结石。提示肝内胆管结石、硬化性胆管炎合并肝功能不全的表现。
治疗主要是控制感染，支持营养，对症为主，注意观察生命体征变化，防止合并急性化脓性胆管炎，该患者是肝移植的适应症，可以在全身情况改善后行肝移植。