【分享】冠心病的治疗方法、进展及疗效评价

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2 、介入治疗
介入治疗是冠心病治疗领域的***性进步，其发展可分为三个阶段。第一阶段：1977年9月, Gruentzig进行了世界上第1例经皮冠状动脉腔内成形术( PTCA) ,在此后的20年中,以PTCA为基础的冠心病介入治疗技术迅速发展,1992年以前,冠心病的介入治疗仅局限于单纯球囊扩张。人们在认同PTCA良好的临床效果的同时,也不可否认其存在着一些尚待解决的问题,如球囊扩张术后的急性血管闭塞;
后中远期靶血管再狭窄率高达30%～50%;弥漫性血管病变、慢性完全闭塞病变以及对于纤维化或钙化病变手术成功率低等均困扰着介入治疗的发展。第二阶段：　冠状动脉支架术　冠状动脉支架术的临床应用基本上解决了介入治疗术后急性血管闭塞的问题,并且通过改善血管的负性重塑使靶血管中远期再狭窄率较单纯球囊扩张术下降了15%左右。但是,从临床资料分析来看,单纯的支架置入术并不能从根本上防止再狭窄,随后的研究人们更加关注介入治疗术后再狭窄发生的病理生理机制,针对其发生机制的实验和临床研究越来越多。但不可否认的是支架置入术已大大地拓宽了冠心病介入治疗的适应证。第三阶段：药物洗脱支架。　支架置入术由于有效地制止了血管弹性回缩和负性重塑,使再狭窄率有所降低,但由于血管壁损伤、血栓形成以及炎性反应**各种生长因子和细胞因子产生,通过血管平滑肌(VSMC) 受体使平滑肌细胞分裂,导致平滑肌细胞增生、基质分泌,平滑肌细胞并向内膜迁移,使新生内膜过度增生,内膜增厚,导致再狭窄,支架置入术后再狭窄发生率仍达20% ～30%左右。支架携带抑制平滑肌细胞增生的药物,则可以抑制新生内膜增生,从而抑制再狭窄的发生。经过20世纪末的大量实验研究,本世纪这一设想已经成为现实,药物洗脱支架的临床应用取得了显著的效果,成为冠心病介入治疗的新的里程碑。早期试验对于denovo病变药物洗脱支架再狭窄率为0，以后的临床试验在真实世界中，药物洗脱支架的再狭窄率约10%。药物洗脱支架的适应证也在不断扩大，如在左主干病变、分叉病变、小血管病变、合并糖尿病的病变中均得到应用。但是药物洗脱支架的迟迟发血栓问题依然不容忽视。
其它的介入措施包括冠脉旋切，旋磨，激光打孔等虽能解决部分问题，由于以上方法的固有缺陷，目前的应用不多
3、外科治疗
冠心病外科治疗的研究经历了近100 年的探索,曾经提出过许多不同的手术方法与外科技术,根据具有突破性的进展,可以分为3 个阶段:第1 阶段: 手术干预机体生理治疗冠心病。早在1899 年FrancoisOFrank 就建议交感神经切除治疗心绞痛。1916 年, Jonnesco 将该方法用于临床治疗心绞痛,可缓解症状,有一定的效果。到1933 年, Blumgrat 提出切除甲状腺降低心律,治疗心绞痛, Cutle 认为80 %患者术后症状减轻。但是以上方法因疗效不满意或不肯定,或并发症太多、死亡率高等原因被淘汰,但这是人们提出采用外科治疗这一新思路,开拓了手术治疗冠心病的新方向。第2 阶段: 着眼于增加侧枝循环。1933 年,Wearn 报告了心肌窦状隙O心肌微循环结构广泛连接。1933～1937 年Beck & O′Shaughnessy 进行人工心包粘连,此后胸部肌肉、肺、大网膜被缝于心脏表面,希望粘连后形成侧枝循环,以及心包内滑石粉希望形成人工心包炎,但死亡率高达38 %。1943 年, Robert s & Beck 将动脉血引入冠状静脉窦。1 9 4 5 年,Vineberg首先提出IMA植入左室心肌内。1954 年临床应用获得成功,但半年才能形成吻合支。1954 年, Murray 等动物实验用腋动脉O左冠状动脉前降支(LAD) 吻合,并预言必须进行冠状动脉造影才能了解病变部位。1965～1971 年, Sen **形成孔道, Walter 套管心肌打孔,但孔道很快阻塞。以上方法效果均不令人满意。第3 阶段: 直接增加心肌血液{MOD}。1954年, Murray 实验**内动脉( IMA) O冠状动脉(CA) 吻合。1958 年, Sones 首次冠状动脉造影成功,为冠心病的外科治疗奠定了解剖学基础。体外循环机问世后, 1961 年, Senning 等在体外循环(CP 下行冠状动脉补片加宽术。1963 年,Sauvage 在实验狗用颈内静脉行主动脉冠状动脉搭桥; 1964 年, Garrett 对1 例患者进行颈动脉内膜剥脱,同时采用大隐静脉搭桥到LAD , 获得了成功,但术后2 周,患者因心功能问题死亡。1967年, Favaloro & Johnson 采用大隐静脉在主动脉和冠状动脉之间搭桥(CABG) 成功。由于该方法疗效肯定,因此迅速得到推广和普及,成为治疗冠心病的主要外科治疗方法。　冠状动脉搭桥的常用手术方法（1）体外循环心脏停跳下CABG又称传统CABG, 适用于各类CABG 手术,特别是2 支以上的多支冠状动脉病变患者。　
（2）微创非体外循环心脏不停跳下行冠状动脉搭桥(OPCA，其先驱者包括巴西的Buffolo 医生和阿根廷的Benetti医生，他们对非体外循环CABG ( off Opumpcoronary artery bypass , OPCA 技术进行探索和改进,包括用柔和的硅橡胶材料暂时阻断冠状动脉血流,用药物降低心律和心肌氧需,用外科方法稳定运动的心脏等,使得OPCAB 的结果具有可重复性。他们最先报道OPCAB 的结果,并导致这一术式的复兴[6-8] 。OPCAB 的发展, 自然产生了微创手术(minimally invasive procedure) 的概念[7-10 ] 。这一概念最先由Benetti 和Calafiore 等提出和倡导。微创手术并不是小切口手术的同义词,也就是说,微创手术并不仅仅体现在小切口本身, 微创CABG 手术是指一系列外科创伤尽可能小的心肌再血管化技术和程序,也包括快通道麻醉和快速康复措施。目前微创CABG种类和方法较多,可以分为2 大类:第1 类是不用体外循环、在跳动的心脏上手术(beating heart surgery) ; 第2 类是周围插管体外循环, 经胸壁视窗心脏手术(portOaccess surgery)　各种小切口冠状动脉搭桥、内镜辅助和机器人搭桥,随着20 世纪90 年代微创技术的发展, Benetti 和Calafiore 先后采用左前胸小切口在非体外循环心脏不停跳下将L IMA 与LAD 直接吻合, 即MIDCAB 术( minimallyinvasive direct coronary artery bypass , MIDCA 。该手术的主要优点有:左前外侧开胸切口,心脏不停跳,避免作主动脉操作,减少输血,减少创伤,缩短住院时间等[9-10 ] 。该方法仅用于冠状动脉单支病变,如左前降支病变,重度升主动脉钙化者。经过几年的临床应用和研究发现,手术后患者切口的疼痛时间可以长达3～6 月之久,虽然皮肤切口有所缩短,但肋间的撕裂损伤未必减轻[11 ]。
电视胸腔镜是内镜外科在设备和手术器械不断发展的基础上产生的“微侵入”外科技术,如腹腔镜技术在外科的应用一样,近10 年来,胸腔镜在心胸外科领域也得到蓬勃发展。由于心脏的解剖位置靠近胸壁,不适合传统胸腔镜。而机器人的出现改变了胸腔镜外科的面貌,产生了全新的内镜辅助胸腔外科(VATS)。　冠状动脉搭桥的效果手术后的近期和远期效果均十分明显,一般术后就可表现出来。最明显的表现就是手术前的心绞痛或胸闷等症状明显减轻或完全消失。这是因为原来缺血的心肌在搭桥后得到了新的血液{MOD}[12 ] 。术后心脏事件的发生率明显减少。关于远期疗效,桥的通畅率: IMA > SV , SV 的10 年通畅率仅60 % ,而IMA 达到95 %～98 %[13 ] 。术后服用抗血小板的药物如Aspirin 等,可以提高桥的远期通畅率。CABG只治疗心肌缺血,并不治疗冠心病的多种危险因素如高血压、糖尿病、高血脂、抽烟等,因此手术后应特别强调对这些冠心病危险因素的治疗和控制,又称为冠心病的二级预防,进一步提高CABG的远期疗效