【讨论】药流后失血性休克（答案已出）

y***n · 发表于 2006-8-30 01:29

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患者，女，28岁，因“药流后，突然**大出血”于8月26日急诊入院，LMP2006-6-25日。
   患者因停经45天，在私人诊所行药物流产，8月16日流血增多，在诊所检查见“绒毛”脱出宫颈，给予钳夹，当时流血较多，肌注催产素，流血减少，此后，** 仍断续少量流血，无腹痛。8月26日，突然**大流血，无腹痛，伴头晕、心悸。又到原诊所给予清宫治疗，吸出陈旧性坏死样组织和积血块（取样送病理）。出血量约600ml，静滴催产素30u后，出血量减少，给予补液抗休克，急转我院。
   患者，孕5产1，6年前行剖宫产术，现一男孩健在。
   查体：T36.4C，P92次/分，BP80/50mmHg，心肺阴，肝脾肋下未及，腹软，无压痛，反跳痛。  子宫颈光滑紫蓝色着色，宫口闭，宫口有少量暗红色液流出。子宫体与宫颈无明显界限，如鹅卵石大，宫颈缩短，长约１cm。
   实验室检查：尿HCG（+），Hb60g/L,余基本正常，B超检查：子宫大小9.8x4.8x5.5cm，子宫体下段和宫颈可探及6.0x5.3x5.9不均质低回声包块。诊刮物病理回报为：变性坏死的蜕膜组织及绒毛。

   参加讨论格式：
                  病例分析：
                  初步诊断：
                  鉴别诊断：
                  处理意见：

病情新进展：请阅11楼    9月5日公布答案，请大家踊跃参与！

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-9-5 10:57 编辑 ]

t****n · 发表于 2006-8-30 06:02

支持你---斑竹。我是外行，请不要笑话我

一、诊断：
1、宫颈妊娠（异位妊娠）
2、药流不全
3、失血性休克

二、诊断依据：
1、患者女，28岁，生育年龄。
2、停经45天，行药物流后流血不止
3、10天后突然**大出血，出血量600ml，静滴催产素后，出血减少。
4、曾有剖宫产史（有剖宫产史，可导致药流不全）
5、查体：T36。4C，P92次/分，BP80/50mmHg；宫口闭，有少量暗红色液体流出。
6、辅检：尿HCG（+），HB60克/L；B超：子宫大小9。8*4。8*5。5cm，子宫体下段和宫颈可探及6*5。5*5。9不均质低回声包块；病理回报：变性坏死的蜕膜组织及绒毛。

三、鉴别诊断：
1、葡萄胎
2、侵袭性葡萄治
3、宫外孕
4、子宫内膜炎

四、处理意见：
1、抗休克：输血，扩容，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，止血。
2、预防感染：选择有效抗菌素后清宫
3、清宫：如有感染，需待感染控制后清宫。[/hide]

呵呵，宫颈妊娠可是不敢盲目清宫-----yabin

很欢迎tangshaoyun 来妇版!----yabin

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-9-4 23:07 编辑 ]

小**缸 · 发表于 2006-8-30 12:04

病例分析：1多次流产史，既往有子宫损伤的可能       2诊刮物病理见绒毛。3药物流产在诊所检查见“绒毛”脱出宫颈，4病史：**大量流血，无腹痛5。  妇检子宫颈光滑紫蓝色着色，子宫体与宫颈无明显界限，如鹅卵石大，宫颈缩短，长约１cm。6B超检查：子宫大小9.8x4.8x5.5cm，子宫体下段和宫颈可探及6.0x5.3x5.9不均质低回声包块

                  初步诊断：异位妊娠（宫颈妊娠或峡部切口处妊娠？）失血性休克，失血性贫血
                  鉴别诊断：稽留流产，葡萄胎
                  处理意见：1补液，输血抗休克治疗，加强抗炎
                                       2彩色B超或MRI 检查明确血流情况，测B-HCG。
                                       3患者已育有一子，如仍有**大量出血可行子宫切除手术或横行  切开子宫峡部处清除病灶后，术后注射MTX，**出血少可注射MTX后待B-HCG下降后行刮宫术
                                          4如果患者经济允许，首选先介入治疗，栓塞双侧子宫动脉。明胶海绵完全吸收一般2周，在2周内行清宫术（术前备血，做好开腹手术准备）。
                                                   [/hide]

小菜鱼缸的分析非常精彩！赞！-----yabin

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-9-4 23:02 编辑 ]

锵***坊 · 发表于 2006-8-30 19:55

【讨论】药流后失血性休克

患者，女，28岁，因“药流后，突然**大出血”于8月26日急诊入院，LMP2006-6-25日。
   患者因停经45天，在私人诊所行药物流产，8月16日流血增多，在诊所检查见“绒毛”脱出宫颈，给予钳夹，当时流血较多，肌注催产素，流血减少，此后，** 仍断续少量流血，无腹痛。8月26日，突然**大流血，无腹痛，伴头晕、心悸。又到原诊所给予清宫治疗，吸出陈旧性坏死样组织和积血块（取样送病理）。出血量约600ml，静滴催产素30u后，出血量减少，给予补液抗休克，急转我院。
   患者，孕5产1，6年前行剖宫产术，现一男孩健在。
   查体：T36.4C，P92次/分，BP80/50mmHg，心肺阴，肝脾肋下未及，腹软，无压痛，反跳痛。  子宫颈光滑紫蓝色着色，宫口闭，宫口有少量暗红色液流出。子宫体与宫颈无明显界限，如鹅卵石大，宫颈缩短，长约１cm。
   实验室检查：尿HCG（+），Hb60g/L,余基本正常，B超检查：子宫大小9.8x4.8x5.5cm，子宫体下段和宫颈可探及6.0x5.3x5.9不均质低回声包块。诊刮物病理回报为：变性坏死的蜕膜组织及绒毛。
] 参加讨论格式：
                  病例分析：停经45天药物流产清宫术后。患者停经45天，因药物流产而导致宫腔大出血，随后施清宫术，因子宫收缩不良又给予缩宫素30U，控制了宫腔大出血。出血量约600ml，P92次/分，BP80/50mmHg，提示失血性休克。
                  初步诊断：早孕药物流产清宫术后失血性休克
                  鉴别诊断：葡萄胎绒癌  子宫穿孔
                  处理意见：营养支持对证抗感染，促进子宫回缩。

并非专业，还很幼稚，请斑竹不要见笑为盼，谢谢！                         [/hide]

哈哈，没事，非专业人士在这里也会得到锻炼提高的！------yabin

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-9-4 23:02 编辑 ]

l****2 · 发表于 2006-8-30 20:09

初步诊断：
宫颈峡部妊娠（剖宫产术后瘢痕处妊娠）
诊断依据：
1、剖宫产史
2、药物流产见绒毛
3、药物流产后10天**大流血，伴失血性休克表现
4、宫颈光滑紫蓝色着色，宫体与宫颈无明显界限，如鹅卵石大，宫颈缩短，
5、 B超子宫体下段和宫颈可探及6.0x5.3x5.9不均质低回声包块
6、宫颈峡部妊娠易流产不全，故诊刮物病理为变性坏死的蜕膜组织及绒毛
鉴别诊断：
不全流产：药物流产后**流血，尿HCG（+），诊刮物病理为变性坏死的蜕膜组织及绒毛，可考虑不全流产。但不全流产多表现为人流后持续**流血，10天后再发生**大流血、失血性休克者少。不全流产B超应在宫腔内见到妊娠物，而不是在宫体下段和宫颈可探及不均质低回声包块
处理意见：
1、抗休克
2、若经抗休克后病情稳定，可行药物治疗，宫颈注射MTX，多点注射，重复注射
3、若经抗休克后继续出血，生命体征不稳定，则应剖腹探查。如证实为剖宫产术后瘢痕处妊娠，剪开膀胱子宫返折腹膜，下推膀胱，切除宫颈峡部妊娠物，修补宫颈峡部。应注意避免损伤输尿管。必要时可行全子宫切除术[/hide]

呵呵，你的分析也很精彩啊，请关注病情更新！-----yabin

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-9-4 23:03 编辑 ]

布*儿 · 发表于 2006-8-30 22:15

病历分析:患者因“药流后，突然**大出血”于8月26日急诊入院，LMP2006-6-25日。
停经45天，在私人诊所行药物流产，8月16日流血增多，在诊所检查见“绒毛”脱出宫颈，给予钳夹，当时流血较多，肌注催产素，流血减少，此后，** 仍断续少量流血，无腹痛。8月26日，突然**大流血，无腹痛，伴头晕、心悸。又到原诊所给予清宫治疗，吸出陈旧性坏死样组织和积血块（取样送病理）。出血量约600ml，静滴催产素30u后，出血量减少，给予补液抗休克.P92次/分，BP80/50mmHg. 子宫颈光滑紫蓝色着色，宫口闭，宫口有少量暗红色液流出。子宫体与宫颈无明显界限，如鹅卵石大，宫颈缩短，长约１cm。实验室检查：尿HCG（+），Hb60g/L.B超检查：子宫大小9.8x4.8x5.5cm，子宫体下段和宫颈可探及6.0x5.3x5.9不均质低回声包块。诊刮物病理回报为：变性坏死的蜕膜组织及绒毛。

初步诊断:1.失血性休克  2.中度贫血 3.胎物残留  4.疤痕子宫

鉴别诊断:1.难免流产 2.不全流产 3.异位妊娠破裂失血性休克 4.葡萄胎

处理意见:1.建立静脉通道,可以用贺斯,备配血.
            2.完善相关检查,如凝血功能等.
            3..密切监测生命体征.注意**出血情况.
            4.待生命体征平稳以后即兴清宫术,组织送病检.
            5.抗感染,促宫缩,支持对症处理[/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-9-4 23:03 编辑 ]

l****f · 发表于 2006-8-30 22:51

]1、病例分析：药流术后10天，**大流血，BP80/50mmHg，腹软，无压痛，反跳痛。  子宫颈光滑紫蓝色着色，宫口闭，宫口有少量暗红色液流出。子宫体与宫颈无明显界限，如鹅卵石大，宫颈缩短，长约１cm。
   实验室检查：尿HCG（+），Hb60g/L,余基本正常，B超检查：子宫大小9.8x4.8x5.5cm，子宫体下段和宫颈可探及6.0x5.3x5.9不均质低回声包块。诊刮物病理回报为：变性坏死的蜕膜组织及绒毛。
2、初步诊断：1、宫颈妊娠  2、失血性休克  2.中度贫血    4.疤痕子宫
3：鉴别诊断：1.不全流产 2、异位妊娠破裂失血性休克
4：处理：1、输液、输血抗休克治疗。
         2、密切监测生命体征.注意**出血情况
         3、缩宫素应用，止血药应用，必要时行宫颈瘙刮术，若出血多宫颈填塞、子宫动脉栓塞或结扎，等止血治疗，若仍难以止血则子宫切除。[/hide]

  爱医上的第一个贴子质量就很高，希望常驻妇版！------yabin

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-9-4 23:03 编辑 ]

林* · 发表于 2006-8-31 01:00

我的浅见:

病历分析:已婚育龄女性,28岁.尿HCG(+)药流术后**大出血.宫口见“绒毛”,钳夹
时出血多,钳夹后10天再次大出血.诊刮病理示:变性坏死的蜕膜组织及绒毛.PV:子宫颈光滑紫蓝色着色，宫口闭，宫口有少量暗红色液流出。子宫体与宫颈无明显界限，如鹅卵石大，宫颈缩短，长约１cm。B超检查：子宫大小9.8x4.8x5.5cm，子宫体下段和宫颈可探及6.0x5.3x5.9不均质低回声包块。且患者6年前行剖宫产术故由此不排出子宫下段疤痕妊娠及宫颈妊娠的可能.

  初步诊断:1.子宫下段疤痕妊娠(不排出宫颈妊娠)  2.失血性休克 3.继发贫血

鉴别诊断:1.不全流产
                  2.滋养叶细胞病变

处理意见:患者目前贫血休克首先应纠正休克及贫血如出血多则手术切除病灶或子宫.不过首先应选择保守治疗局部或全身应用MTX待血HCG下降后备血刮宫．[/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-9-4 23:04 编辑 ]

沈*青 · 发表于 2006-8-31 09:03

病例分析:1:停经45天,予私人诊所药物流产,8月16日流血量增多,在诊所见"绒毛"予钳夹,当时流血量增多,予催产素应用后出血减少,以后仍**少量断续出血.
2:8月26日突然**大量出血,伴头晕,心悸,回原诊所清宫出陈旧性坏死组织和积血块.
3:出血量600ML.BP:80/50MMHG.HB:60G/L.B超示:子宫大小98*48*55CM,下段及宫颈探及6.0*53*59不均质团块.
4"病检:变性坏死蜕膜组织及绒毛.
初步诊断:1:药流不全.2:失血性休克.3:继发贫血.
鉴别诊断:兹养细胞病变
处理意见:1:抗休克贫血治疗.2:必要时刮宫或子宫切除治疗.[/HIDE]

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-9-4 23:04 编辑 ]

果**子 · 发表于 2006-8-31 21:36

前阵子刚好见过一个和楼主同样的病例，我也来说说:
病例分析：
      1、“药流”后**大出血病史。
      2、因药流不全清宫术，吸出陈旧性坏死样组织和积血块，病理回报为：变性坏死的蜕膜组织及绒毛，故排除滋养细胞疾病。
      3、入院妇检：子宫体与宫颈无明显界限，如鹅卵石大，宫颈缩短，长约１cm。
      4、既往孕5产1，6年前有剖宫产手术史。
      5、B超检查：子宫大小9.8x4.8x5.5cm，子宫体下段和宫颈可探及6.0x5.3x5.9不均质低回声包块。
      6、Bp80/50mmHg,Hb60g/L，尿HCG（+）。

初步诊断：
      1、子宫下段剖宫产疤痕妊娠
      2、失血性休克
      3、中度贫血

鉴别诊断：
      宫颈妊娠：子宫下段剖宫产疤痕妊娠在解剖位置上同宫颈妊娠十分相似。宫颈妊娠B超提示宫颈内口闭合。宫颈妊娠其发生多与反复流产、多次分娩、剖宫产、宫内节育器造成内膜炎症有关。子宫内膜形成疤痕阻碍孕卵在子宫内着床，子宫发育不良，内分泌失调，子宫畸形，手术宫腔变形也与宫颈妊娠有关。宫腔手术操作是导致宫颈妊娠重要原因之一，剖宫产术手术宫颈管变形，子宫下段疤痕形成变形，同样可致子宫下段剖宫产疤痕妊娠。子宫下段剖宫产疤痕妊娠见于生育年龄有剖宫产史的妇女，近年随着剖宫产率的增加，子宫下段切口疤痕部位妊娠发生率呈上升趋势，故有剖宫产史的妇女停经后B超检查十分重要！

处理意见：
      1、药流前应行B超检查，明确妊娠部位。如为子宫下段剖宫产疤痕妊娠，不可盲目药流或刮宫，应B超辅助下局部注射MTX，同时口服米非司酮片、中药辅助杀胚治疗，并定期监测β-HCG及B超。
      2、本例患者治疗上应纠正休克、促宫缩、预防感染，同时肌注MTX、口服米非司酮片、中药辅助杀胚治疗，并定期监测β-HCG及B超。[/hide]:victory:

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-9-4 23:05 编辑 ]

y***n · 发表于 2006-9-1 00:52

入院后给予抗生素预防感染，输血1400ml，加强宫缩等项治疗，今日内诊：** 有少量暗红色血，子宫体正常大，轻度触痛，子宫颈膨大较宫体宽大，略软，双附件无异常。再次复查B超报告：宫体大小正常，于宫颈外口上方约2cm处可探及3.5cmx3.4cmx3.cm不均质混合回声区。

请各位继续，现在病情有点明了了~~~

g****0 · 发表于 2006-9-1 05:33

原帖由 yabin 于 2006-8-30 01:29 发表
患者，女，28岁，因“药流后，突然**大出血”于8月26日急诊入院，LMP2006-6-25日。
患者因停经45天，在私人诊所行药物流产，8月16日流血增多，在诊所检查见“绒毛”脱出宫颈，给予钳夹，当时流血较多， ...

   初步诊断：药流不全
                           失血性休克

      鉴别诊断：宫颈妊娠

         处理意见：给予抗生素预防感染，输血1400ml，加强宫缩对症和支持治疗[/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-9-4 23:16 编辑 ]

l**h · 发表于 2006-9-1 11:22

病例分析;停经45天，在私人诊所行药物流产,药物流产前没有B超检查在诊所检查见“绒毛”脱出宫颈，以后出现大流血,子宫体下段和宫颈可探及6.0x5.3x5.9不均质低回声包块。诊刮物病理回报为：变性坏死的蜕膜组织及绒毛。
诊断:宫颈妊娠,药物流产不全后大出血
鉴别诊断:1正常妊娠2葡萄胎
处理治疗:抗生素预防感染,输血,**放药促妊娠组织排出,用宫缩剂,必要时手术治疗[/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-9-4 23:18 编辑 ]

冰**舰 · 发表于 2006-9-1 14:08

病例特点:
1,女28岁.突然**大量出血,半月前作过药物流产,10日前流血量增多,,在家处理好转,今日又大出血,
2,患者孕5产1,6年前行剖宫产术产一男婴,健在
3,查体,BP80/50mmHg,子宫颈光滑紫蓝色着色,子宫体与宫颈无明显界限，如鹅卵石大，宫颈缩短，长约１cm.
4,尿HCG（+），Hb60g/L,B超示:子宫大小9.8x4.8x5.5cm，子宫体下段和宫颈可探及6.0x5.3x5.9不均质低回声包块.诊刮物病理回报为：变性坏死的蜕膜组织及绒毛.
初步诊断:绒毛膜癌,癌肿破裂出血性休克
鉴别诊断:不全流产,清宫手术损伤宫体等
处理与治疗:局部的组织病理确定后常规化疗,支持对症治疗,无效或者效果不良的话可以考虑手术[/hide].

[fly]还真错了,吸取教训,继续努力[/fly]

[ 本帖最后由冰河战舰于 2006-9-5 08:07 编辑 ]

张*平 · 发表于 2006-9-1 20:46

１，患者，女，２８岁，生育期妇女。
２，既往有剖宫产史。
３，妊娠４５天，服药流产。流产后仍有**出血伴头晕、乏力。
４，查体：T36.4C，P92次/分，BP80/50mmHg，心肺阴，肝脾肋下未及，腹软，无压痛，反跳　　　痛。子宫颈光滑紫蓝色着色，宫口闭，宫口有少量暗红色液流出。子宫体与宫颈无明显界　　限，如鹅卵石大，宫颈缩短，长约１cm。
５，实验室检查：尿HCG（+），Hb60g/L,余基本正常，B超检查：子宫大小9.8x4.8x5.5cm，子宫体　　下段和宫颈可探及6.0x5.3x5.9不均质低回声包块。
６，病理回报为：变性坏死的蜕膜组织及绒毛。[/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-9-4 23:28 编辑 ]

张*平 · 发表于 2006-9-1 20:51

１，瘢痕子宫妊娠。
２，子宫不全破裂。
３，失血性休克。[/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-9-4 23:28 编辑 ]

l****5 · 发表于 2006-9-2 17:15

病例分析：
      1. 28岁女性患者,因"药流后,突然**大出血"入院
      2. 因停经45天在私人诊所行药物流产，8月16日流血增多，在诊所检查见“绒毛”脱出宫颈，给予钳夹，当时流血较多，肌注催产素，流血减少，此后，** 仍断续少量流血，无腹痛
      3. 8月26日，突然**大流血，无腹痛，伴头晕、心悸。又到原诊所给予清宫治疗，吸出陈旧性坏死样组织和积血块
      4. T36.4C，P92次/分，BP80/50mmHg，心肺阴，肝脾肋下未及，腹软，无压痛，反跳痛。  子宫颈光滑紫蓝色着色，宫口闭，宫口有少量暗红色液流出。子宫体与宫颈无明显界限，如鹅卵石大，宫颈缩短，长约１cm
      5. 尿HCG（+），Hb60g/L,余基本正常，B超检查：子宫大小9.8x4.8x5.5cm，子宫体下段和宫颈可探及6.0x5.3x5.9不均质低回声包块。诊刮物病理回报为：变性坏死的蜕膜组织及绒毛。

初步诊断：
      1. 子宫颈妊娠
      2. 失血性贫血并休克

鉴别诊断：
      1. 不全流产待排
      2. 子宫颈癌

处理意见：手术治疗[/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-9-4 23:29 编辑 ]

坐****班 · 发表于 2006-9-2 21:41

来客串，试着分析，见笑了
诊断：1、子宫下段疤痕妊娠
         2、失血性休克

诊断依据：
1、药流后出现**大出血。
2、清宫术见陈旧性坏死样组织和积血块。病理：变性坏死的蜕膜组织及绒毛。
3、入院查体：Bp80/50mmHg。
4、妇检：子宫体与宫颈无明显界限，如鹅卵石大，宫颈缩短，长约１cm。
5、B超：子宫大小9.8x4.8x5.5cm，子宫体下段和宫颈可探及6.0x5.3x5.9不均质低回声包块。Hb60g/L，尿HCG（+）。
6、孕5产1，6年前有剖宫产手术史。

鉴别诊断：
      宫颈妊娠：宫颈妊娠一般情况下B超提示宫颈内口闭合。子宫下段疤痕妊娠见于有剖宫产史的患者，近年剖宫产率增加，子宫下段疤痕妊娠发生率上升，故停经后应该B超检查明确妊娠位置！

处理：
   1、纠正输血休克、催产素促宫缩、抗生素预防感染。
   2、MTX 肌注、口服米非司酮等杀胚治疗。必要时中药辅助治疗。
   3、监测β-HCG及B超变化。[/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-9-4 23:30 编辑 ]

芝*人 · 发表于 2006-9-2 22:50

病例分析：1.有停经史。
                                       2.孕5产1，6年前行剖宫产术，现一男孩健在。
                                       3.间歇性**大出血
                                 4.子宫颈光滑紫蓝色着色，宫口闭，宫口有少量暗红色液流出.          子宫体与宫颈无明显界限，如鹅卵石大，宫颈缩短，长约１cm。
                                    5.实验室检查：尿HCG（+），Hb60g/L,余基本正常，B超检查：子宫大小9.8x4.8x5.5cm，子宫体下段和宫颈可探及6.0x5.3x5.9不均质低回声包块。诊刮物病理回报为：变性坏死的蜕膜组织及绒毛。

               初步诊断：1宫颈妊娠  2.失血性休克

                  鉴别诊断：1.主要和难免流产鉴别，现在我们的医学条件提高了，早期处理前应做B超，这样安全又很好的鉴别。
                                    2.葡萄胎
                  处理意见：
               我觉得此病例应在积极纠正贫血及抗休克的同时采取切除全子宫较为稳妥！！
(一)保守治疗
　　保守治疗即保留子宫的药物治疗或手术治疗。
　　1.药物治疗：目前甲氨蝶呤(MTX)用于早期异位妊娠非常成功，可以联合或单独使用MTX的治疗有其优越性：（1）无手术创伤；（2）治疗途径简便易行；（3）保留卵巢与输卵管，减少瘢痕形成，最大限度地保留了生育功能。但亦有局限性：（1）MTX为化疗药物，毒副反应较重，尤其在使用过量时，严重者甚至死亡；（2）药物治疗失败，仍需手术治疗，有发生大出血的可能；（3）治疗周期较长，用药后需较长一段时间的随诊观察。（4）应用有一定的局限性，仅对妊娠囊较小、无出血及β-hCG值较低者适用。
　　治疗途径主要包括以下几种方式：
                        （1）全身用药：静脉或肌注MTX，以0.5～1.0 mg/kg计算MTX的剂量，隔日静脉或肌注用药，共4次，同时交错隔日以0.1 mg/kg的甲酰四氢叶酸钙(共4次)来减轻MTX的副作用。也可以MTX 50 mg单次肌注，不需要甲酰四氢叶酸拮抗。
      （2）局部用药：适用于孕龄、胎囊较大，血β-hCG较高者。抽空囊内液，注入药物，胚胎可以提早消亡。在高分辨率的B超及彩色超声的帮助下，妊娠囊及异位种植部位周围的高血流可被清楚地识别。超声引导下羊膜囊内注射MTX可直接杀死胚胎组织。其优点：①浓度高，作用强；②剂量小，疗程短，副反应轻；③穿刺针通过宫颈壁进入妊娠囊，代替了原来的通过宫颈管进针的方法，这样既可保持妊娠囊的完整又避免了对周围结缔组织的直接损伤。
　　影响药物成功治疗的因素：①孕龄：超过8周的胎龄，经保守治疗后仍可能发生无法控制的出血而使治疗失败。较早期作出诊断，则可降低发生大出血的机率。孕龄较晚，孕囊较大，周围血供丰富，发生不可控的大出血的机率增加。所以，对于孕龄较晚的宫颈妊娠需要多次注射MTX，在严密观察中进行治疗。②胚胎大小：治疗成功病例的宫颈最大直径通常<7 cm    ③血β-hC***平：血β-hC***平越高，提示越接近早孕的后期。在输卵管妊娠中，血β-hC***平越高，发生并发症的机率越高。宫颈妊娠的治疗也同样面临这样的问题。 ④胎心的出现：一些学者提出，已见胎心搏动的妊娠，由于有较高的治疗失败率及大出血发生率，应慎用MTX治疗。对于这样的病例，建议使用羊膜囊内抽取囊内液并注射药物作为首选的治疗方案。首先破坏胚胎活性可以帮助缩短疗程。
　　2.手术治疗：(1)宫腔镜下胎块切除或吸取术：在孕4～6周左右，**出血量不多、血β-hC***平不是很高，可选择宫腔镜下胎块切除或吸取术。有以下优点：①宫腔镜直视下可明确胚胎着床部位；②直视下可较完整地将胚胎切净；③对出血部位可在直视下电凝止血；④治疗较完全、彻底，不必长期观察。可使用宫腔镜下切除宫颈妊娠。  如过大的妊娠囊可能伴有宫颈的明显胀大、扭曲，这样的妊娠有较丰富的血供，宫腔镜的治疗及操作程序易导致危及生命的大出血。此时妊娠囊内MTX给药的方法仍为首选的治疗方案。
（2）扩宫、刮宫术：在一般情况下对于宫颈妊娠不采取扩宫、刮宫术，仅在**大量出血、需要紧急止血的情况下，暂时以轻柔技术快速吸取或刮取胚块组织后填塞止血，并同时准备其他更有效的紧急措施，如髂内动脉栓塞或超选择的子宫动脉栓塞止血，如无条件进行此项特殊技术，可剖腹行髂内动脉结扎术或子宫切除术。
（3）动脉栓塞止血：宫颈妊娠因常导致无法控制的危及生命的大出血而成为治疗上的难点。
　（二）若保守治疗效果不满意，为挽救患者生命，则应及时行全子宫切除术。
　
      宫颈妊娠早期诊断甚为重要。MTX全身用药或局部用药都是很好的治疗方法。必要时辅以髂内动脉栓塞技术，可预防或治疗大出血的发生。[/hide]

哈哈，我答对了，我终于积分升级了，又能达到一个新的水平！！～～

[ 本帖最后由芝兰人于 2006-9-5 10:23 编辑 ]

风**鸟 · 发表于 2006-9-4 00:37

我去准备一下，争取拿到我的第一分。谢谢斑竹提供一个这么好的病例。

风**鸟 · 发表于 2006-9-4 01:04

病例分析：已婚生育期妇女，停经45天，在私人诊所行药物流产，在诊所检查见“绒毛”脱出宫颈，给予钳夹。当时流血较多。8月26日，突然**大流血，无腹痛，伴头晕、心悸。
查体：T36.4C，P92次/分，BP80/50mmHg，心肺阴，肝脾肋下未及，腹软，无压痛，反跳痛。妇检：子宫颈光滑紫蓝色着色，宫口闭，宫口有少量暗红色液流出。宫颈缩短，长约１cm。子宫颈膨大较宫体宽大，略软，子宫体正常大，轻度触痛，双附件无异常。
辅助检查：尿HCG（+），Hb60g/L,余基本正常，
B超检查：子宫大小9.8x4.8x5.5cm，子宫体下段和宫颈可探及6.0x5.3x5.9不均质低回声包块。B超报告：宫体大小正常，于宫颈外口上方约2cm处可探及3.5cmx3.4cmx3.cm不均质混合回声区。
诊刮物病理回报为：变性坏死的蜕膜组织及绒毛。

初步诊断：1 宫颈妊娠
2失血性休克
3 药流不全
鉴别诊断：与难免流产鉴别。
处理意见：纠正休克，输血，输液，搔刮宫颈管术或吸刮宫颈管手术。术后用纱布填塞宫颈管创面以止血

y***n · 发表于 2006-9-4 23:01

9月1日因根据B超检查，考虑宫颈妊娠不全流产。
在硬膜外麻醉下行子宫全切术，术中见子宫体正常大小，子宫颈膨大如孕50天大小，暗红色，质软，双侧附件正常，行单纯子宫全切术。术后切开离体标本，见颈管上部充满陈旧凝血块。病理报告：宫颈内膜有出血坏死组织附着，可见少数合体细胞，间质淋巴细胞浸润。

锵***坊 · 发表于 2006-9-5 08:32

哈哈....谢谢斑竹提供这么好的一个典型病例.学习了.谜底终于揭开了.不过这个宫颈妊娠是不多见,自己的思路还是太过狭窄,另外也没有考虑到剖宫产术后瘢痕子宫的问题.实在惭愧,以后要多来学习了.再次感谢各位爱友的精彩讨论,感谢我们的斑竹!

果**子 · 发表于 2006-9-5 20:56

原帖由 yabin 于 2006-9-4 23:01 发表
9月1日因根据B超检查，考虑宫颈妊娠不全流产。
在硬膜外麻醉下行子宫全切术，术中见子宫体正常大小，子宫颈膨大如孕50天大小，暗红色，质软，双侧附件正常，行单纯子宫全切术。术后切开离体标本，见颈管上 ...

哇！切子宫！不考虑别的办法吗？患者才28岁呀！

春**地 · 发表于 2006-9-5 21:10

是啊。切子宫会不会太草率了?

风**鸟 · 发表于 2006-9-16 00:07

我也觉得切子宫有点太草率了点！

[病例讨论] 【讨论】药流后失血性休克（答案已出）

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