【转贴】肺动脉高压新分类

宏***林

根据近年对肺动脉高压(PAH)病理生理和诊断技术的研究和各种类型PAH临床表现、新治疗方法及预防特点的认识,2003年召开的第三届世界PAH会议对肺循环高压(PH)的临床分类标准进行了修订。此次修订维持了1998年Evian分类的基本框架和精神,更新了PAH的易患因素和相关因素。与旧的分类方法相比,作为工具的PH新分类方法更全面,操作更容易,有利于临床医师评估病情,制订规范化的治疗和预防措施,也更便于推广。新分类方法有以下特点:

     1. 停止使用“原发性肺动脉高压(PPH)”的诊断名称

     近20年来的研究提示,食欲抑制剂、结缔组织病、门脉高压或人类免疫缺陷病毒(HIV)感染也可引起肺血管病变,其病理改变和临床特征与PPH相似,为了区别于PPH,由这些疾病引起的PAH均被归类为继发性PAH。由于“继发性”PAH的诊断名称不仅无助于诊断和治疗,而且容易造成混淆,所以,在第二届世界PAH会议上制定的Evian分类中已被停止使用;鉴于PPH的诊断名称在临床和科研中使用的时间长达50余年,并为医学界广泛熟悉和接受,故仍被保留。近年已发现,骨形态发生蛋白受体Ⅱ(BMPRⅡ)异常是PPH的重要病因, PPH这一名称显然已不适用。因此,在新的分类法中,就用特发性肺动脉高压(IPAH)的诊断名称取代了PPH。

     2. 增加以遗传学为基础的家族性肺动脉高压分类

     约有50%的家族性肺动脉高压(FPAH)和10%的散发性IPAH的遗传学基础与染色体2q33上编码BMPRⅡ的基因突变有关,BMPRⅡ激酶结构异常使受体功能显性失活,肺动脉平滑肌细胞(PASMs)增殖凋亡相抵抗,导致了PAH。然而BMPRⅡ基因突变的外显率不高,携带BMPRⅡ基因突变的人群中,仅有15%~20%可发生PAH。迄今世界上仅有70例BMPRⅡ基因突变引起IPAH的报道。肺血管病变引起的PH还与其他遗传因素和环境因素有关,激活素受体样激酶Ⅰ(ALK-1)基因和5羟色胺载体基因的突变,也与IPAH和少数遗传性出血性毛细血管扩张症导致的PAH有关。

     3. 对肺静脉闭塞病(PVOD)和肺多发性毛细血管瘤(PCH)重新进行分类

     在1998年的PH分类标准中,PVOD和PCH分别被划分在两个不同的类别中,PVOD被归类为肺静脉高压,PCH被归为由直接损伤肺血管床的疾病导致的PAH。随后的研究提示,在PVOD和PCH的肺实质均有肺含铁血黄素沉积、间质性肺水肿、淋巴管扩张、肺动脉内膜增厚、血管中层平滑肌增生及动脉丛样改变,而且在应用前列环素治疗时,两者都可能发生肺水肿。这表明两种疾病可能重叠存在。由于两者的临床表现类似于IPAH,故对其进行了重新分类。PVOD和PCH预后差,一旦被确诊,应考虑肺移植。

     4. 对先天性体-肺循环分流性疾病进一步分类

     根据先天性心脏病缺损的位置、大小、是否属于复杂型以及手术对缺损纠正的程度进行分类,这可以解释不同病因先天性心脏病的病情发展和对血管扩张治疗的不同反应。PAH发生的时间与缺损部位有关,在单纯的心脏缺损中,动脉导管未闭和室间隔缺损的PAH发生时间要早于房间隔缺损,而联合房室间隔缺损或肺动脉主动脉共干等其他复杂先天性心脏病的PAH发生时间更早。另外,还与缺损及分流量大小有关,在室间隔缺损的直径≤1.5 cm,分流量较小时, 艾森曼格(eisenmenger)综合征的发生率仅为3%;而当缺损>1.5 cm,分流量较大时, 艾森曼格综合征的发生率则高达50%。因此,对心脏畸形进行早期纠正可防止PAH的发生。-中国医学科学院:陆慰萱