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【一般情况】性别:女 年龄:80 职业:城镇居民
【主诉】反复头晕2年,加重伴肢体活动不灵2天
【现病史】始于2年前患者无诱因出现头晕,头发沉,视物模糊,恶心无呕吐,症状逐渐加重,出现肢体乏力,走路有时如踏空感。曾诊于我院查头部CT诊断脑梗塞。曾给予抗血小板聚集,改善循环等治疗症状缓解。昨日患者再次发作头晕,伴右侧肢体活动不灵,流涎、呛咳,言语不流利,不伴发热,否认头痛、复视,无意识障碍,无肢体抽搐,无尿便失禁。病来无胸痛,无腹痛腹泻。饮食欠佳,睡眠增多,二便正常。
反复咳嗽、喘息病史50年,遇感冒或寒冷季节均发病,活动耐量受限,轻微运动后喘息,休息后改善。自服抗菌素止咳平喘药物后可缓解,多次入院治疗。
【既往史】否认高血压、糖尿病史,无脑炎、脑外伤病史,无外伤史,无药物过敏史。
【查体】神志清楚,言语笨拙,扶入病房,查体合作,问答合理。血压140/80mmHg。皮肤黏膜无苍白,口唇无紫绀,颈、下颌部浅表淋巴结未触及肿大,颈静脉无怒张。双侧眼球运动自如无眼震,双侧瞳孔等大同圆,直径约3mm,光反射灵敏。额纹对称,右侧鼻唇沟浅,伸舌居中。双肺呼吸音粗,两肺可闻及少许干湿啰音。心前区无隆起,无震颤,心界增大,心律72次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无胃肠型及蠕动波,无肌紧张,无压痛及反跳痛。双下肢无水肿,双侧足背动脉触诊正常。四肢肌张力正常,四肢肌力5级,双侧指鼻试验阴性。双肱二三头肌反射对称存在,双膝腱及跟腱反射对称存在。右侧巴彬斯基征阳性。颈软,无抵抗,克尼格氏征阴性。
【辅助检查】
心电图:窦性心律,ST-T改变。
X线胸片:心脏呈普大型增大。
头CT示:多发性腔隙性脑梗塞;脑白质脱髓鞘改变;脑萎缩。
腹部B超:脂肪肝;胆囊结石(多发);右肾结石。
化验:血常规:白细胞11.30×109/L,中性粒细胞7.8×109/L。
肝功:ALT正常,白蛋白36.1g/L。
甘油三酯 2.29mmol/L,TC、LDLch、HDLch正常。
尿常规:葡萄糖+。
BUN、Cr正常
Na、K正常,Cl110mmol/L,略升高。
【初步诊断】
1.脑梗塞
2.冠心病 心肌缺血?缺血性心肌病?慢性心功能不全,心功能3级。
3.慢性支气管炎
4.高甘油三酯血症
5.脂肪肝
6.胆囊结石
7.右肾结石
8.低蛋白血症
【讨论】
1.因为在社区医院,该患者治疗的重点在哪里?脑?心?肺?
2.如果深入探讨心脏增大的原因,心血管造影(CTA或DSA)是不可缺少的,基层医院有什么可以替代的检查方法吗?3.根据您的经验请给一个简易的费用不太高的治疗方案?
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