赵世华：磁共振成像在冠心病诊断中的应用现状与前景（2012）

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现阶段心血管无创性检查主要包括超声心动图、核心脏病学，CT和MRI等四大检查方法，但是与国外对比，国人对心脏磁共振成像（Cardiac Magnetic Resonance , CMR）的认识亟待提高。事实上，CMR既具有类似超声的任意选择层面的特点，又具有类似CT等计算机数字化重建的能力，而且没有辐射损害，组织特定性高，加上其丰富的成像序列可以对心脏形态、功能、心肌灌注、血管造影、动脉斑块以及分子显像等进行“一站式”检查，并且在临床预后判断以及危险分层中发挥重要的指导作用。

    1 CMR是评估心脏结构和功能的“金标准”

    超声心动图时间分辨率高，操作简单，在临床实践中对心脏结构和功能评估发挥了重要价值。但是其空间分辨力有限，远、近场回声弱，对心外膜轮廓的判定欠佳，主要适合于初步筛查。此外超声对心功能的判断，如射血分数的计算，源于对左室结构几何假设，因此当左室发生重构时，如室壁瘤形成等，准确率大大下降。

    CT时间分辨率低，目前最快只能达到75毫秒，因此无法准确的识别心脏收缩和舒张末期时间点，不适宜对心功能的评估。 CMR具有良好的时间和空间分辨率，扫描视野大、无死角、无辐射性。目前广泛应用的稳态自由进动技术（SSFP）电影序列帧速率可达20至40毫秒，可精确识别收缩末期和舒张末期的时间点。通常心脏电影是在屏气状态下获取连续的心脏短轴电影图像， 层厚为6-8mm，然后将各切面叠加。因此，在左、右心室容积测量和功能评估准确性高，可重复性强，也是目前评估心脏结构和功能最理想的方法。

    2 心肌灌注与心肌缺血

    目前核素心肌灌注扫描仍然是评估心肌缺血的首选影像学检查方法。但是磁共振心肌灌注扫描已经在临床的得到初步应用。国外研究报道，当冠状动脉狭窄大于75％时，应用腺苷或潘生丁负荷试验，CMR探测冠状动脉狭窄的敏感性、特异性和准确性分别可达90％、83％、87％。一组CMR灌注研究的荟萃分析显示，基于个体的冠心病诊断敏感性为91％、特异性81％。一项多中心的CMR灌注显像与SPECT的对比研究显示，CMR灌注显像具有与之相似的总体准确率以及更高的特异性。但是与核素不同的是，CMR能够实时动态追踪对比剂在心肌内分布，能够准确的区分心内膜下和心外膜下心肌缺血，因此在鉴别诊断中优势明显。近年来随着CT冠状动脉成像技术的推广应用，其阳性预测值低的不足越加凸显。最常见的影响因素是钙化，对于这类患者，结合磁共振心肌灌注扫描能够将有重要临床意义的狭窄甄别出来，因此其潜在的临床应用价值很大。

    3 心肌活力与心肌梗死

    目前正电子发射断层扫描即PET是公认的识别活力心肌的“金标准”，主要是基于细胞膜完整和葡萄糖正常代谢等机制。对比剂延迟强化磁共振成像（Late Gadolinum Enhancement, LGE ）则能够把坏死或纤维化组织识别出来，两种方法具有良好的互补性。 “亮的就是死的（bright is dead）”。LGE之所以具有这种组织学特点，是因为具有代谢功能的正常心肌于钆对比剂注射后10分钟左右基本排空，而坏死心肌或瘢痕组织则表现为“晚进晚出”的特点，因而表现为高信号强化灶。无论急慢性心肌梗死，小面积心肌梗死往往表现为心内膜下强化；大面积心肌梗死时，往往表现为透壁性强化。急性心肌梗死时，如果出现类似于透壁性强化但同时伴心内膜下低信号区，即通常所称之的“无复流”现象，同样可以被识别。与SPECT显像相比，LGE检测心内膜下心肌梗死更加可靠，而且也可检测右室壁心肌梗死。

    当然，LGE并非冠心病心肌梗死所特有的，各种心肌病也可能出现不同形式的强化，但是冠心病心肌梗死延迟强化具有二个重要特点。其一从心内膜下向心外膜方向扩散；其二延迟强化与“肇事血管”供血区域相对应，且沿血管纵轴方向延伸。

    4 CMR在冠心病预后评估和危险分层中价值

    4.1负荷灌注CMR异常是不良心脏事件的***预测因子

    多项研究表明负荷灌注CMR正常的患者3年无心血管事件生存率为99.2％而负荷灌注异常的患者为83.5％。负荷灌注CMR提示心肌缺血预测三年内心脏事件发生率的风险比为12.5，而那些没有心肌缺血证据的风险比为5.4。

    4.2 LGE是***于左室射血分数和其他常规临床标志之外的不良心脏事件的主要预测因子

    LGE不仅能够识别透壁或心内膜下心肌梗死，而且还能识别急性心肌梗死区域内的微血管阻塞区（MO，又称无复流现象）。临床实践和研究表明，在缺血性心脏病中，LGE的存在是***于左室射血分数和其他常规临床标志之外的不良心脏事件的主要预测因子；与LGE定义的梗死面积相比，MO是主要不良心脏事件更好的预测因子。研究表明，心肌收缩功能异常，但无LGE或LGE透壁程度小于25％是室壁增厚率和心肌收缩功能恢复有力的预测因子。一般认为，当梗死范围低于室壁厚度25％时，血运重建术后，绝大多数阶段都能恢复其收缩功能；当梗死范围高于75％时，则需手术切除。

    5 冠状动脉成像

    现阶段冠状动脉磁共振成像进展远不及CT血管造影。对屏气好的患者，可行多次屏气单支冠脉扫描；对屏气能力较差的患者可行呼吸***扫描，一次扫描时间约10分钟。但两种方法目前都无法满足临床要求，仅适合于评估冠状动脉起源异常和初步观察冠状动脉通畅性。但是CMR高度的软组织分辨率具有区分纤维、脂质、血栓等能力，因此将来有望在易损性斑块诊断中发挥重要作用。随着软硬件技术开发和完善，磁共振冠状动脉成像一旦取得根本性突破，那么可彻底解决目前CT因管壁严重钙化而无法判断的管腔狭窄情况，因此值得期待。

    6 CMR检查安全性

    CMR安全性主要涉及三个方面：磁共振检查室潜在的吸入物、心血管植入装置（如支架和机械瓣等）和对比剂。任何铁磁性物质均应严格禁止进入检查室。值得注意的是，除了磁场，射频脉冲可使患者体温轻微上升（通常小于1摄氏度），因此可以影响植入装置的电子元件或使植入导线升温。

    目前几乎所有的心血管植入装置都是由非磁性或弱磁性物质制成的。植入非磁性物质（约300种不锈钢、钛、钛合金、镍钛合金等）制成的不含电磁元件且不会因CMR检查产热装置的患者均可以在植入后立即行CMR扫描。植入弱磁性装置的患者，如需植入后立即进行心脏磁共振检查，临床医生应权衡其风险和获益性，考虑是否推迟磁共振扫描，但是并非CMR禁忌症。

    事实上，磁场施加于人工瓣膜的力量远低于心脏跳动、射血产生的冲击力，研究证实手术缝线固定瓣环组织的力量比4.7 T场强产生的磁诱导力大得多。通常牢固固定于血管壁的植入装置在磁场中不会发生移位，包括冠状动脉及外周血管支架，人工心脏瓣膜和瓣膜成形环、封堵伞和左心耳封堵器、下腔静脉过滤器、栓塞弹簧圈等以及胸骨固定钢丝等。目前认为植入的支架可于术后6～8周因组织生长而进一步固定。因此，植入弱磁性物质装置的患者在术后6～8周实施CMR检查是安全的。但目前心脏起搏器和植入式心脏除颤器（ICD）、心室辅助装置和主动脉内球囊反搏泵等，均为含有铁磁性材料的复杂电磁设备，仍为MR检查的绝对禁忌。

    ***性系统纤维化（NSF）是一种颇为罕见但严重的钆对比剂并发症，但主要发生于急性肾功能障碍或慢性肾病晚期合并重度肾功能衰竭的患者，因此在这类患者中应该尽量减少使用。与钆对比剂的使用数量相比，目前认为NSF在其他人群的总体发病风险非常低。钆对比剂与碘对比剂相比安全性较高，过敏反应发生率也低得多。

    7 不足与展望

    目前国内不乏国际最新的CMR高端设备，部分专业的心脏病中心CMR的临床应用水平也与国外相当，但大量综合性医院中CMR的临床应用水平参差不齐，整体水平与国外差距较大。其中一个重要原因在于从事CMR的影像学医师和技术人员缺乏必要的临床知识，无法有针对性地选择最佳的CMR扫描序列，难以发挥CMR多参数、多序列、多角度成像的优势，无法为临床提供全面准确的诊断信息。另一方面心血管临床医师对CMR缺乏必要的认识，无法准确的把握检查适应证。此外由于CMR多参数成像，总的检查时间较长，一般需要30-40分钟，部分单位过分追求经济效益而影响其开展。个人认为，现阶段CMR更多的是用来解决临床疑难杂症，不能等同于一般性筛查工具。随着人们认识水平的提高以及临床诊治需要，相信在不久的未来，CMR在我国将迎来一个大发展时代。（中国医学科学院阜外心血管病医院 作者：赵世华）

踏**痕

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