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本病例实际上考的是外科基本功,就是水电解质与酸碱平衡代谢的问题.只不过是他把考试的方法运用到具体的病例里面,同时也考察了对胸部外伤的病理理解.
本病例是一个胸部外伤的问题,胸部外伤的诊断要从外到里逐一诊断,处理的原则遵循"**DE"的原则 A airway B breathing C circulation D disablity E exposure 几个问题 当然胸部的外伤要明确(1)有无胸部软组织损伤 (2)有无肋骨骨折 有几根?是否为多发肋骨骨折?是否有反常呼吸 连枷胸 纵隔扑动 (3)有无气胸?血胸?气胸的类型?血胸的范围?血胸的进展程度(4)有无肺组织的挫伤,裂伤,爆震伤?有无外伤性肺水肿? (5)有无基础的肺病 (6)有无心包集液?心包填塞(Beck三联征) (7)有无心脏挫伤,裂伤,腱索短裂,**肌损伤 (8)有无严重的收缩,舒张受限 (9)有无胸腔的进行性出血(10)气血分析的结果,心电图,血常规结果如果.
这里具体到本病理就是一个呼吸的问题,首先要明白多发性肋骨骨折并创伤性湿肺的病理,就是同时有airway breathing 的问题,同时伴有通气与换气的问题.这里是通气,换起不足,引起CO2在体内聚集,引起呼吸性酸中毒.PaCo2↑而引发高碳酸血症,因此本病人不能用碳酸氢钠治疗,否则会加重病情.在处理了通气,换气后可以考虑适当应用,一般不用,就是用也有前提条件,下面我们会讨论这个问题!
呼吸酸中毒的临床表现主要是:
由于在呼吸性酸中毒时，血中H2CO3增高，肺不能起代偿作用，主要由缓冲系统和肾排酸保碱来调节。故临床表现主要是
a.呼吸困难，换气不足、气促、发绀、胸闷、头痛等。
b.酸中毒加重，出现神志变化，有嗜睡、神志不清、谵妄、昏迷等。
c.CO2过量积贮、除引起血压下降外，可出现突发心室纤颤（由于Na+进入细胞内，K+移出细胞内，出现急性高血钾症）。
d.化验结果：急性或失代偿者血pH值下降，PCO2增高，CO2CP、BE、SB、BB正常或稍增加；慢性呼酸或代偿者，pH值下降不明显，PCO2增高，CO2CP、BE、SB、BB均有增加；血K+可升高。
而治疗措施只要是:
积极防止引起的呼吸性酸中毒的原发病.
2.改善肺泡通气，排出过多的CO2。根据情况可行气管切开，人工呼吸，解除支气管痉挛，祛痰，给氧等措施，给氧时氧浓度不能太高，以免抑制呼吸。人工呼吸要适度，因为呼吸性酸中毒时NaHCO3/H2CO3中H2CO3原发性升高，NaH2CO3呈代偿性继发性升高。如果通气过度则血浆Pco2迅速下降，而NaHCO3仍在高水平，则病人转化为细胞外液碱中毒，脑脊液的情况也如此。可以引起低钾血症、血浆Ca++下降、中枢神经系统细胞外液碱中毒、昏迷甚至死亡。
3.一般不给碱性药物，除非pH下降甚剧，因碳酸氢钠的应用只能暂时减轻酸血症，不宜长时间应用。酸中毒严重时如病人昏迷、心律失常，可给THAM治疗以中和过高的[H+]。NaHCO3溶液亦可使用，不过必须保证在有充分的肺泡通气的条件下才可作用。因为给NaHCO3纠正呼吸性酸中毒体液中过高的[H+]，能生成CO2，如不能充分排出，会使CO2深度升高。
具体到本病理就是要(1)固定胸廓 可以胶固定 肋骨固定带 效果不好需要手术悬吊肋骨 防止'浮动胸壁"毕竟骨折的治疗原则就是"复位,固定,功能锻炼"肋骨骨折也不例外 (2)止疼 这点非常重要 有的需要用镇痛磅甚至椎管外阻滞麻醉才可以有效(3)改善通气,换起,必要时需要做气管切开,机控呼吸,毕竟维持有效的外周呼吸乃是一些生命的根本 (4)防止肺部感染,外源性感染,医源性感染,真菌感染都要注意 (5)水电解质与酸碱平衡的检测 (6)支持,对症处理 .....其他的就是一些常识的处理,随时复查,半卧位,口腔护理,呼吸锻炼,等等的运用,防止**S MODS MODF 等.
[ 本帖最后由 一将功成万骨枯 于 2006-4-5 22:34 编辑 ] |
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发表于 2006-4-5 21:16
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发表于 2006-4-5 22:42
