【讨论】病历讨论(结果已出)

y****4

患者32岁，因“停经80余天，少许**流血33天，下腹痛25天。”入院. 平素月经规律 ,6--7/30--37天,LMP 具体不详，约为2005年11月20日。无明显早孕反应，06-01-10无诱因出现少许**流血,色暗红，无腹胀,01-11来我院就诊，B超示：1.宫内早孕，2.盆腔积液，3.膀胱、附件未见异常。门诊以“早孕，先兆流产"给予黄体酮等保胎治疗5天，**流血未停止,01-15要求放弃安胎，要求人流术，术程顺利，吸出胚胎组织约25G，见绒毛，出血30ML,术后至今一直少许**流血，点滴状，色暗红，于01--18无诱因出现下腹痛痛，为弥漫性隐痛，可忍受，平卧时减轻，右侧卧位时加重，于01--23再到我院门诊，予促宫缩、抗炎治疗5天，弥漫性隐痛转为右下腹不规则钝痛，于02--12行B超示：1.右侧附件混合性包块（大小约89*53MM,边界清)2.盆腔积液（38*32MM),遂住我科。没有发热，呕吐及腹泻等伴随症状，食欲差，二便正常。G3P1,第一胎02年足月顺产，第二胎05年人流，第三胎06-1人流。
      入院查体：T  37.3 度，P  90次/分，R  18次/分，BP  130/88mmHg ,意识清楚，自主**，查体合作。心肺检查无异常，右下腹压痛无反跳痛。肝肾扣击痛（－），移动性浊音阴性。妇科检查：**内少许暗红色血迹，宫颈光滑，无举摆痛，后穹隆不饱满，无触痛。子宫前位，质软，无压痛。右附件区可触及一包块大小约7*5CM,活动度差，质中，表面光滑，压痛明显，无反跳痛，左附件区（-)。
      辅检：血RT：WBC，RBC计数均正常，Hgb 128g/L，尿HCG(+/-),1/300HCG(-),B-HCG51.71MIU/ML彩色超声：子宫后位,大小49*46*34MM,宫内肌壁回声均匀，内膜厚约5MM,子宫后方见范围约38*21MM液暗区，边界请，子宫右上方见一83 *50MM混合性包块，边界清,内见不规则光斑及无回声，左附件区（-).提示：1.子宫右上方混合性包块，2.盆腔积液，3.膀胱、子宫未见异常。
病历分析:
诊断：
鉴别诊断：
处理意见：

[ 本帖最后由 彩虹 于 2006-3-2 20:32 编辑 ]

m****n

病历分析:停经80余天，少许**流血33天，下腹痛25天。,LMP 具体不详，约为2005年11月20日。无明显早孕反应，06-01-10无诱因出现少许**流血,色暗红，无腹胀,01-11就诊，B超示：1.宫内早孕，2.盆腔积液，3.膀胱、附件未见异常。门诊以“早孕，先兆流产"给予黄体酮等保胎治疗5天，**流血未停止,01-15要求放弃安胎，要求人流术，术程顺利，吸出胚胎组织约25G，见绒毛，出血30ML,术后至今一直少许**流血，点滴状，色暗红，于01--18无诱因出现下腹痛痛，为弥漫性隐痛，可忍受，平卧时减轻，右侧卧位时加重，于01--23再到我院门诊，予促宫缩、抗炎治疗5天，弥漫性隐痛转为右下腹不规则钝痛，于02--12行B超示：1.右侧附件混合性包块（大小约89*53MM,边界清)2.盆腔积液（38*32MM)。没有发热，呕吐及腹泻等伴随症状，食欲差，二便正常。入院查体：T  37.3 度，P  90次/分，R  18次/分，BP  130/88mmHg，右下腹压痛无反跳痛。肝肾扣击痛（－），移动性浊音阴性。妇科检查：**内少许暗红色血迹，宫颈光滑，无举摆痛，后穹隆不饱满，无触痛。子宫前位，质软，无压痛。右附件区可触及一包块大小约7*5CM,活动度差，质中，表面光滑，压痛明显，无反跳痛，左附件区（-)。辅检：血RT：WBC，RBC计数均正常，Hgb 128g/L，尿HCG(+/-),1/300HCG(-),B-HCG51.71MIU/ML彩色超声：子宫后位,大小49*46*34MM,宫内肌壁回声均匀，内膜厚约5MM,子宫后方见范围约38*21MM液暗区，边界请，子宫右上方见一83 *50MM混合性包块，边界清,内见不规则光斑及无回声，左附件区（-).提示：1.子宫右上方混合性包块，2.盆腔积液，3.膀胱、子宫未见异常。患者人流术后B-HCG仍高，彩色超声：宫内肌壁回声均匀，子宫后方见范围约38*21MM液暗区，边界请，子宫右上方见一83 *50MM混合性包块，边界清,内见不规则光斑及无回声，故要考虑右附件异位妊娠可能。而且血RT：WBC，RBC计数均正常，炎症的可能性不大，但不能轻易排除
诊断：腹痛查因（右附件异位妊娠破裂出血？）
鉴别诊断：1.右附件血肿。2.右附件巧克力囊肿蒂扭转。3.右附件炎性包块。4.右附件囊肿。5.右附件肿瘤
处理意见：1.监测生命征、血HCG、复查血RT及子宫附件B超。2.**后穹隆穿刺，抽出液做细菌培养+药敏。3.继续抗炎治疗。4.有条件的可以行腹腔镜检查。5.必要时行剖腹探查术明确诊断和治疗。

干**菜

病历分析
       根据患者既往先兆流产史,于01.15日行人流术,术中见有绒毛.又于术后突然出现下腹痛痛,遂行B超示:右附件混合性包块.盆腔积液.结合血WBC.RBC正常,HGB128G/L 尿HCG(+/-) 考虑
       右附件包块性质待查(卵巢囊肿蒂扭转?)   须有病理检查结果才可确诊
鉴别诊断:
         1 输卵管积液    2 结核性包裹性积液
处理意见 :  
        1 暂对症保守治疗,(如为炎性包块,抗炎后症状会有所缓解)   2 严密观察患者生命体症,必要时急诊剖腹探查.  3 随诊


再说几句,个人认为,患者本次突发腹痛是由于:先前就患有附件包块,在人流和宫缩剂的影响下(引起强烈宫缩),发生了移位.扭转引起的.至于盆腔积液,炎性包块或多或少都会有的.
         见笑了,请高手们批评指教!

[ 本帖最后由 干扁酸菜 于 2006-2-24 10:04 编辑 ]

y***n

病历分析：患者，育龄妇女，以“停经80余天，少许**流血33天，下腹痛25天”为主诉入院，LMP05-11-20,平素月经规律，1-11日B超示：1.宫内早孕，2.盆腔积液，3.膀胱、附件未见异常。于01-15日行人流术，术中可见绒毛。术后数天出现下腹痛，02-12B超示：1.右侧附件混合性包块（大小约89*53MM,边界清)2.盆腔积液（38*32MM）。入 院体检，生命征正常，妇检：**内少许暗红色血迹，宫颈光滑，无举摆痛，后穹隆不饱满，无触痛。子宫前位，质软，无压痛。右附件区可触及一包块大小约7*5CM,活动度差，质中，表面光滑，压痛明显，无反跳痛，左附件区（-)。辅检：血RT：WBC，RBC计数均正常，Hgb 128g/L，尿HCG(+/-),1/300HCG(-),B-HCG51.71MIU/ML彩色超声：子宫后位,大小49*46*34MM,宫内肌壁回声均匀，内膜厚约5MM,子宫后方见范围约38*21MM液暗区，边界请，子宫右上方见一83 *50MM混合性包块，边界清,内见不规则光斑及无回声，左附件区（-).提示：1.子宫右上方混合性包块，2.盆腔积液，3.膀胱、子宫未见异常。
   患者01-15日行人流术，术中可见绒毛故宫内孕可确诊。
   根据01-11日和02-12日的B超区别，说明患者人流术前存在盆腔炎，而右附件包块出现较快，较大，虽然患者宫外孕体征不明显，但根据人流术后一个月HCG仍高，故右附件异位妊娠要考虑。
   患者出现转移性右下腹痛，故阑尾炎也要进行排查。
   诊断：1腹痛待查2:宫内妊娠（已清宫）合并右附件异位妊娠？3:盆腔炎
   鉴别诊断：1:急性阑尾炎2:卵巢肿瘤蒂扭转3:右附件炎性包块4:输卵管炎
   处理意见：密切监测生命体征，备血行剖腹探查术，包块送病检

雪**阳

病历分析:停经80余天，少许**流血33天，下腹痛25天,LMP 具体不详.B超示：1.宫内早孕，2.盆腔积液，3.膀胱、附件未见异常。因保胎无效行人流术.术程顺利，吸出胚胎组织约25G，见绒毛，出血30ML.术后至今一直少许**流血，点滴状，色暗红.术后3天无诱因出现下腹痛痛，为弥漫性隐痛，可忍受，平卧时减轻，右侧卧位时加重.术后8天在门诊，予促宫缩、抗炎治疗5天，弥漫性隐痛转为右下腹不规则钝痛.术后B超(27天)示:1.右侧附件混合性包块（大小约89*53MM,边界清)2.盆腔积液（38*32MM).入院查体：T  37.3 度，P  90次/分，R  18次/分，BP  130/88mmHg.查体:右下腹压痛无反跳痛。妇科检查：**内少许暗红色血迹，宫颈光滑，无举摆痛，后穹隆不饱满，无触痛。子宫前位，质软，无压痛。右附件区可触及一包块大小约7*5CM,活动度差，质中，表面光滑，压痛明显，无反跳痛，左附件区（-)。余无异常.
辅检：血RT：WBC，RBC计数均正常，Hgb 128g/L，尿HCG(+/-),1/300HCG(-),B-HCG51.71MIU/ML.
诊断:1:人流术后
         2:急性右侧输卵管卵巢炎
         3.慢性盆腔炎急性发作
鉴别诊断:1:阑尾炎?
                 2:右付件囊肿破裂?
处理:此病例虽血象不高,但不排除炎证.建议1:查血沉,如血沉高炎证一定存在.2:**后穹隆穿刺3:抗炎处理.

小*瓜

病例分析:1. 患者32岁为育龄妇女
                 2. 停经80天,少许**流血33天,下腹痛25天
                 3. 1-11日B超示：1.宫内早孕，2.盆腔积液，3.膀胱、附件未见异常。于01-15日
                     行人流术,术后见绒毛.术后至今一直少量**出血.术后第三天出现弥漫性下
                     腹隐痛,平卧时减轻,右侧卧时加重.1月23日予缩宫抗炎治疗5天后转为右下腹
                     不规则钝痛.病来无发热.
                  4. G3P1,第一胎02年足月顺产，第二胎05年人流，第三胎06-1人流。
                   5. T  37.3 度，P  90次/分，R  18次/分，BP  130/88mmHg ,意识清楚，自主**,  
                      查体合作.右下腹压痛无反跳痛。肝肾扣击痛（－），移动性浊音阴性。妇
                      检:宫颈无举摆痛,后穹隆饱满无触痛,子宫前位,无压痛,右附件区可触及一包
                      块约7*5大小活动度差,表面光滑,质中,压痛明显,无反跳痛.左附件阴性.
                   6. 血RT：WBC，RBC计数均正常，Hgb 128g/L，尿HCG(+/-),1/300HCG(-),B-HCG51.71MIU/ML彩色超声：子宫后位,大小49*46*34MM,宫内肌壁回声均匀，内膜厚约5MM,子宫后方见范围约38*21MM液暗区，边界请，子宫右上方见一83 *50MM混合性包块，边界清,内见不规则光斑及无回声，左附件区（-).提示：1.子宫右上方混合性包块，2.盆腔积液，3.膀胱、子宫未见异常.
患者在人流术前即有盆腔积液说明原先即有盆腔炎存在,人流术经过顺利且术后见绒毛,手术成功,结合B超基本排除人流不全.术后持续性**少量出血可为炎症影响子宫内膜修复.抗炎治疗疼痛部位局限于右下腹,且体检亦为右下腹体征阳性,妇检及B超亦提示右附件包块,虽体温不高,亦无感染的血象,但首先还是要考虑感染.宫外孕不能完全排除但自认为是小概率事件.
诊断:腹痛待查:右附件炎性包块?阑尾炎?宫外孕?
处理:观察体温血压变化,后穹隆穿刺液培养加药敏,查CRP,检测HCG波动.积极抗感染补液等
         对症处理.请外科会诊排除阑尾炎.

y****4

大家还有别的考虑吗？

没**～

【病历分析】
       宫内宫外复合妊娠是一种少见的异位妊娠，极易造成漏诊，大多在术中发现子宫增大，术后自然流产时才能诊断。发生机制可能是一次受孕为双胎，也可能是单胎在两个月经期先后受孕，分别着床于输卵管及子宫腔内。慢性盆腔炎，人工流产史，以及排卵期宫腔操作是宫外孕发生的危险因素。


【诊断】宫内宫外复合妊娠

【鉴别诊断】
      （1）由于宫内宫外复合妊娠发生率低，未能引起临床医师足够重视，而IVF-ET术后妊娠者更重视宫内妊娠的成功，所以即使在有腹痛、**流血等症状出现的情况下，亦会首先考虑先兆流产予以安胎治疗，而忽视了宫外孕的可能性。（2）由于有宫内妊娠，所以妇科检查时子宫增大，而宫外孕包块往往触诊不明显，也是忽略宫外孕的原因之一。（3）因为用性激素诱发排卵，常常有卵巢增大或出现黄体囊肿等情况，在B超下可见子宫双侧囊肿声像，影响判断。（4）有盆腔粘连者由于输卵管位置的改变，在妇科检查和B超检查时由于位置不典型而造成判断上的失误。因此，大多数宫内宫外复合妊娠是在出现较严重的症状，甚至在异位妊娠破裂腹腔大量积血情况下行急诊手术探查时才被诊断。

【处理意见】
       预防在于输卵管的损伤与感染，作好妇女保健工作，尽量减少盆腔感染，如有感染，应及早和彻底治疗。手术时应尽量及早进行，应尽量吸净血液及血块。减少粘连而再发对侧输卵管妊娠，避免排卵期宫腔操作。术后病理。

y****4

该妇入院后第二天复查B超，提示包块增大及积液较前增多，遂决定行剖腹探察术，术中见右侧输卵管增大约8*4*5CM,形状不规则，局部出血坏死，与大网膜及直肠前壁粘连，行粘连松解术后，行右侧输卵管切除术，直肠子宫陷凹处取出凝血块50G.术后病检示：右输卵管中见输卵管壁组织出血坏死，内见血块及少量坏死绒毛组织，结合临床符合陈旧性宫外孕。