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患者老年男性,主因“腹痛、腹胀,停止排便排气4天”入院胃肠外科。
现病史:患者4天前无明显诱因出现腹痛,为脐周,程度中等,无放射痛,无恶心呕吐,无排气、排便,无畏寒发热,无反酸嗳气,无皮疹及皮下出血,无肢体麻木,腹痛逐渐加重,我院门诊查腹部CT:腹盆腔积液,脂肪间隙高密度影,双侧肾盂、肾盏扩张积水。为进一步诊治入院。发病以来,患者精神可,食欲差,尿量正常,未排大便,体重无明显变化。
既往史:“心房颤动”病史2年。
个人史、家族史、婚育史:无特殊。
查体:体温36.9℃,血压130/80mmHG,脉搏68次/分,呼吸18次/分。慢性病容。双下肺可闻及湿啰音。心界正常,心律76次/分,律绝对不齐,中上腹压痛,轻度反跳痛,双下肢无水肿。
患者入院后予禁食、灌肠等治疗,患者逐渐排便、排气,但腹痛不缓解,患者住院后始终胸闷、气短,结合患者有心房颤动病史遂转入内科继续治疗。患者转科后予进流食、改善血环、扩管等治疗。患者因腹痛不除外肠系膜血栓,遂低分子每日2次应用。患者转科2天尿量逐渐减少,第3天尿量300ml/24h,查血肌酐371.5μmol/l,尿素氮29.13mmol/L,二氧化碳结合力18mmol/L,血钾5.49mmol/L,查尿常规大致正常。我科会诊后考虑急性肾功能衰竭,建议监测尿量,监测出入量,保证出入量平衡。转科第4天尿量500ml,查血肌酐463.1μmol/l,尿素氮32.07mmol/L,二氧化碳结合力21.2mmol/L,血钾5.00mmol/L。我科再次会诊仍建议继续保证出入量同时,监测血离子、肾功能。必要时可行CRRT治疗。患者当晚消化道出血,便红细胞10-15/HP。
患者目前情况是胸闷、气短,腹痛,尿量500ML/24h,血肌酐高,消化道出血。
如果是您的患者,您现在诊断是什么?接下来的治疗是什么?
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