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【导读】这也是一份典型的基层医院病例,特点是检查项目不够全面,治疗手段相对简单。而且该患者可能是怕医生让她转上级医院,从入院开始一直声称自己没有大病,跟家属以及医护人员一直谈笑风生。医生查体发现腹部症状比她描述的更严重,查过心电图发现心脏的情况也很严重。在反复追问病史过程中,患者胸痛和上腹痛的描述经常混淆。
【一般情况】患者女性,73岁,城镇居民
【主诉】上腹部疼痛不适2月余,加重2天;间断胸痛、胸闷5年,加重2月
【现病史】于2个月前无明显诱因缓慢起病,上腹部疼痛不适2月余,为间断性钝痛,有时进食后略缓解,上腹痛严重时可有便意,排便后上腹痛略缓解。无烧灼感,无反酸,无嗳气,无恶心呕吐,无腹泻腹胀,未予任何诊治。近2天疼痛加重,进食后不适感明显,致进食减少,而来诊。
患者5年前劳力后觉心前区疼痛不适,胸闷,无大汗,就诊于某县医院,诊断“冠心病、心绞痛、房颤”,未进行冠脉造影和电生理检查,给予相关治疗后症状改善。此后间断发作,遇劳力后常有心前区不适,发作程度较重的时候,曾含服“***”或者口服“速效救心丸”,大约10分钟后可缓解。随着病情进展,活动耐力逐渐下降,慢走平道稍远则会诱发呼吸困难。2个月前,胸痛不适频发,部位不固定,左侧为主如**样,无压榨感,无其他部位放散,无夜间阵发性呼吸困难。近2天与上腹痛可同时存在。曾自服“速效救心丸”有效。病来偶有头晕,偶尔咳嗽咳较多白痰,无白色或红色泡沫痰,无法热,无肢体瘫痪、肢体抽搐,无意识障碍及尿便失禁。饮食睡眠正常,二便正常。
【既往史】发现血压升高2年余,高190/90mmHg,服硝苯地平缓释片后,血压降至150/60mmHg,坚持服药,平时未监测血压。
发现血糖升高2年余,发现空腹血糖升高,为9mmol/L,服二甲双胍0.85日一次,复查血糖7.8mmol/L,坚持每日一次0.85二甲双胍。
脑梗塞病史6年,留有后遗症,左手活动不灵。胆囊炎病史30年余。
【查体】T36.2℃,BP150/80mmhg,R24次/分。神清语明,自行步入病房,查体合作。颈静脉充盈,口唇无紫绀,咽部无充血,颅神经检查无异常。双肺呼吸音粗,两肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,无震颤,心界向左扩大,心律50次/分,律绝对不齐,第一心音强弱不等,心尖部可闻及收缩期低调杂音,舒张期高调杂音。腹部略膨隆,腹软,未见胃肠型及蠕动波,剑突下及右上腹压痛存在,反跳痛可疑,以剑突下为重,可触及轻度肌紧张,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阳性,无移动性浊音,肠鸣音正常。双下肢无水肿,足背动脉搏动可触及。左手肌力3级,活动欠灵活,其余各关节活动自如,左上肢近端以及其他肢体肌力5级。左侧巴彬斯基征弱阳性。颈软,无抵抗,克匿格氏征阴性。
【辅助检查】心电图:异位心律,房颤,ST-T改变。
血常规:白细胞5.42*109/L,HB93g/L,HCT29.7% MCV64.4fL MCH20.2pg,N80%L11.1%。
随机血糖:7.3mmol/L。
BNP1591。
肌钙蛋白正常。心肌酶正常。
胸片:双肺慢性间质性改变。心影呈普大型增大。
腹部B超:肝淤血,胆囊壁厚,毛糙。
心脏彩超:全心增大,主动脉瓣及二尖瓣钙化伴反流,左室收缩功能降低,EF40%。
化验:离子:钾3.8mmol/L,钠146mmol/L,氯107mmol/L。
肾功正常。
血脂、肝功在正常范围内。空腹静脉血糖5.4mmol/L。糖化血红蛋白4.1%。
复查
血常规:白细胞5.8*109/L,HB93g/L,HCT0.28L/L MCV63.9fL MCH21.1pg,N73.11% L17.62%。
【初步诊断】
急性胆囊炎
冠心病
不稳定性心绞痛
心律失常 房颤
慢性心功能不全,心功能3级
高血压病3级 极高危
轻度贫血
老年性退行性心瓣膜病
脑梗塞后遗症
【讨论】
1.该患者急性胆囊炎确诊依据是否充分?进一步确定诊断还需要哪些依据?
2.该患者有全心衰证据,但临床症状相对轻微,可能是什么原因?
3.心衰的可能病因包括冠心病,退行性心瓣膜病,还有别的可能吗?
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