说药事话药理系列-医院合理用药专项点评案例分析及用药管理

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来源：医药前沿

作者 王建 邓筱华 袁芳 胡文娟 ( 上海浦东新区人民医院药剂科）

处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。在2010 年3 月3 日，卫计委发布的《医院处方点评管理规范》中，特别提到了处方专项点评的要求[1]。我院根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题， 2011 年加强了这方面的工作：制定了确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物在使用情况进行处方点评。总结2011 年每月的专项点评表， 汇总几个案例谈谈医院怎样开展专项点评合理用药分析及用药管理。
        1 制定专项点评制度
        1.1 专项点评的范围
        《医院处方点评管理规范》中对专项点评的药物种类作了一定的要求：对血液制品临床应用、中药注射剂临床使用、肠外营养制剂使用、抗菌药物临床应用、辅助治疗药物应用、激素临床使用、肿瘤患者用药、围手术期用药等进行专项点评[1]，我院在制定制度时补充了以下情况的专项点评：①使用量异常增长的药物；②半年来使用量排名，始终居于本机构前列、临床有滥用倾向的药物；③临床超说明书、临床使用有争议的药物；④企业违规消瘦的药物；⑤药物严重不良反应频繁发生的药物。⑥退药频次较高的药物
        1.2 处方点评依据
        处方点评的依据和标准是合理用药的依据，包括：药品说明书；药典；国家制定的各项药物使用管理规范等；WHO、中华医学会以及中华中医药学会等各专业委员会制定的用药指南和诊治标准；各种高等医药院校教科书以及药理学、药动学、药物治疗学、药物经济学的理论依据； 循证医学的证据；达成专家共识的各项合理用药评价指标。
        2 专项点评的实施
        2.1 异常增量药物
        1 月份我院白脉软膏的使用相较于前一年四季度平均用量翻番，处方管理小组检索全月相关处方进行专项点评，发现主要在骨科、外科使用，个别医生出现异常使用情况，特别是骨科一位医生单人使用量占到了总用量的26.5%（244/921）, 另一名医生（占17.4%（160/921）, 两人的总用量占到全院医生的44%。经分析存在主要问题：超适应症使用。白脉软膏说明书的功能主治为：舒筋活络。用于白脉病，瘫痪，偏瘫， 筋腱强直，外伤引起的经络及筋腱断伤、手足挛急、跛行等[3]。而我院处方， 特别是骨科医生涉及到诊断手外伤、足外伤、软组织损伤几乎张张处方都开。（关于白脉病的解释：白脉泛指神经系统，包括大脑、小脑、延脑、脊髓及多种神经。白脉病是指神经系统的功能障碍或病理损害，症状一般为口眼歪斜，四肢麻木不仁偏废不用，拘挛僵直，角弓反张，瘫痪，偏瘫，意识不清，头部震颤，失语蹇言等）。骨科手外伤、足外伤、 软组织损伤选用白脉，不符合药物经济学理论（其单价62/ 支），使用指征上也不甚合理。根据处方专家组及临床药师的专项点评分析，医院药事委员会决定暂时停止此药在骨科的使用。
        2.2 不良反应频繁发生的药物
        随着中药注射剂临床广泛应用，其不良反应的报道不断增多，汇总我院的不良反应报表，发现7、8 月份丹红注射液相比较与前二个季度不良反应的报告存在增加明显的情况。据此，处方点评专家组抽查了相关用药100 份病史，发现主要使用科室为：神经内科、心内科、老年科、特需科。对病区使用丹红的病例进行专项点评，总结存在主要问题：使用适应症过宽，部分用法用量、溶媒选择欠妥，滴注速度过快等。丹红注射液是由丹参、红花提取精制而成的中药注射剂，具有抗动脉粥样硬化、抑制血小板聚集和保护血管内皮细胞等作用。其功能主治为活血化瘀，通脉舒络[4]。但我院病史中涉及到眩晕症、肢体麻木、心律失常、高脂血症等症状较轻的病患都有使用。下载国家不良反应监测中心关于丹红注射液不良反应的原始病例报告，汇总我院的输液情况，进行分析， 其主要的不良反应有变态反应，过敏性休克、支气管痉挛、喉头水肿、剧烈头痛、药物热等。因此严格掌握用药适应症和正确选择用药人群是合理使用丹红注射液的基本原则。丹红注射液说明书规定的用法用量：静脉滴注，一次20～40ml，加入5%葡萄糖注射液100～500ml稀释后缓慢滴注，一日1～2次；伴有糖尿病等特殊情况时，可改用 0.9%的生理盐水稀释后使用。而我院大部分病历在无糖尿病基础上，使用的溶媒都是氯化钠，没有按照说明书的建议执行。资料显示：滴注速度过快与发生不反应有一定关系，减慢滴速可以缓解不良反应，比如将滴速由30滴/min 减至15滴/min 可使剧烈头痛变为可忍受，尤其对心脏病患者以30～ 40滴/min 为宜 [5]。据此，我们通过临床药师下临床，对医师，护士及病人进行宣教，如对临床发现的配伍不合理、剂量偏大（一次50ml用法），对不注意控制滴速（如有的病人自行调节超过60滴/min）等情况进行有效干预与宣教，推广合理使用中药注，下半年的相关的不良反应报告数明显下降（与上半年同期比较减少65%）。
        2.3 超说明书、临床使用有争议的药物
        在 8月接受医院质量**行的检查中，专家组对我院的药事管理工作给予了相当的肯定，不足之处是处方用药方面有待改善，除了大处方、诊断与用药不符、更昔洛韦超说明书用法的状况也涉及到了扣分。更昔洛韦说明书适应症：仅用于1. 适用于免疫缺陷患者（包括艾滋病患者）并发巨细胞病毒视网膜炎的诱导期和维持期治疗。2.用于接受器官移植的患者预防巨细胞病毒感染及用于巨细胞病毒血清试验阳性的艾滋病患者预防发生巨细胞病毒疾病。通过专项点评：发现儿科、发热门诊上呼吸道感染及支气管炎等普遍使用抗菌素联用更昔洛韦静脉滴注。在点评过程中查阅有关资料：对于更昔洛韦在儿科的应用，国内临床显的比较混乱，使用率很高，临床儿科医生认为：病毒唑跟生理盐水没两样，从实际临床经验来看，更昔洛韦的疗效优于病毒唑。国内医学杂志，参考文献搜索可以搜到一大堆关于更昔洛韦治疗水痘、疱疹性咽峡炎、手足口、巨细胞病毒感染、甚至普通上感的医学论文，而很少有作者提及更昔洛韦在儿科使用的不成熟性和毒副作用的不确定性。就目前的医疗现状而言，儿科医生要想实践“充分权衡利弊后决定是否用药”的厂家建议，并严格掌握适应征，似乎有一定的难度。尤其是经常使用更昔洛韦药物的儿科医生，想要改变观念，的确有些难度 [6]。医院合理用药点评专家组经过专项点评提出建议及规定：
        1.应限制适应症的使用：普通上感支气管炎禁止使用，巨细胞病毒感染是首选。常见的水痘、疱疹性咽峡炎、手足口、毛支等，可以试用，但不要滥用。由于病毒性流感的侵袭，上感病人较多，从药物经济学及合理用药的角度建议对此类病人的抗病毒治疗可选择利巴韦林 [7]。
        2.利巴韦林无效的病人，掌握好剂量、输液配置、浓度、输注时间、疗程：使用注射用水或生理盐水使药物溶解，如果是明确的巨细胞病毒感染，则以说明书中的方法使用（静脉滴注 按体重一次5mg/kg，每12小时1次。

）输液浓度建议：不超过 1mg/ml，儿科因为剂量用的小，稍增加一些输液量即可达到低浓度，而且输液时间也可保证在1小时以上。疗程应尽量缩短，取得疗效，疾病已过高峰期，即可停用。“适当的剂量+低浓度+1小时以上的输液时间+短程疗法”可以获得最大的安全度。
        2.4 退药频次较高、企业违规消瘦的药物
        10月份分析我院的退药情况时发现处方上地红霉素联用巴特日七味丸的病人退药频次较高，占总退药情况的24.5%，占口服药物退药的62.4%，部分处方甚至遭到了病人的投诉。处方管理小组对两药使用情况进行专项点评，发现个别医生存在异常使用情况，如外科两名医生巴特日七味丸的用量占了总用量的17.3%（384/2222），中医科一位医生单人使用量占了15.9%（353/2222）；并且这三外医师地红霉素的用量也排名居首，三人总用量占了22.55%（193/856），由于两药单价较高，病患对此颇有异议，病人反映给我做了一推检查，便宜的药不肯开，开了一大推超出疗程的药（如部分处方地红霉素2盒与巴特日七味丸3盒，金额238.4）。巴特日七味（0.2g*60粒）其主要用于瘟疫盛热，脑炎，赤白痢疾，白喉，目黄，音哑，转筋。其用法用量：口服，一次 9-13粒，一日1-2次。地红霉素（0.25g*6粒）为大环内酯类抗菌素，是红霉胺的前体药物，用于治疗轻、中度感染，慢性支气管炎急性发作，急性支气管炎， 社区获得性肺炎，鼻咽炎和扁桃体炎，单纯性皮肤和软组织感染等 [8]。用法用量：口服，一次2粒，一日1次。而我院处方，特别是上述个别医师，存在以下不合理情况：超出使用适应症（如带状疱疹、软组织感染等开了巴特日七味；口腔黏膜溃疡、根尖牙周炎等开了地红霉素）；用法用量不合理（如地红霉素0.5g bid；巴特日七味 10粒 tid）；对自费的普通患者无理由选择高价药物（巴特日七味丸38.6元/盒，地红霉素65.6元 /盒），从药物经济学评价也不甚合理。
        措施及建议：全院医师在使用指征上应该加以控制，对症用药是医生职业道德起码的标准，不加选择的滥用一方面是医生治疗水平的下降，另一方面也导致病患对医院医生信任度的降低，可谓得不偿失。用量上也应严格按照说明书用法，不能为了多开药而擅自改变用法，特别是加大剂量很容易导致不良事件的发生。医院药事委员会对上述违规处方医师按照处方点评及合理用药督查处罚制度做出一定处罚，同时决定对企业违规消瘦的两药暂时停止在门诊的使用。
        2.5 临床有滥用倾向的药物
        输液室转化糖和果糖的使用欠合理。抽查发现很多医生都喜欢使用转化糖、果糖注射液代替葡萄糖注射液作为药物稀释剂，但二者的价格要比葡萄糖注射液贵很多，目前临床上果糖和转化糖的大量使用，存在滥用的嫌疑，与不正当的促销有关。通过专项点评，汇总我院输液情况，处方诊断有：肋骨骨折、头晕、脑外伤、肾绞痛、胸壁损伤、输尿管结石、支气管炎、胃肠炎等。其实大多数病人输液，使用葡萄糖注射液与氯化钠注射液即可！分析评价：转化糖电解质为复方制剂，500ml由果糖25g，葡萄糖25g等其他电解质混合制成，其优点是果糖代谢可绕过糖酵解的限速酶一磷酸果糖激酶，代谢速度较快，可有效降低血糖波动。转化糖混合了葡萄糖和果糖 使用时无需加胰岛素，基本上是用于糖尿病人在含钠离子过多时为减少(,) 盐水的液体量时使用，也适用于危重糖尿病患者补充必要的能量，使用指征是很有限的：即只适用于术后、烧创伤和感染等胰岛素抵抗患者以及糖尿病患者的能量补充 [9]。果糖是脂肪酸合成的有效前体，长期使用易引发高脂血症，儿童使用还可能引起乳酸酸中毒。价格如此之高，如果临床用于药物稀释剂（替代葡萄糖使用）从药物经济学评价不甚合理。基于此，我院通过计算机信息系统，在(，) 药物属性中加入了限定胰岛素抵抗患者使用的提示，门急诊需副高以上或内分泌科医师会诊以后方能使用，有效的控制了转化糖、果糖氯化钠在临床的滥用。
        3 持续性改进
        3.1 建立处方点评及合理用药督查处罚制度
        根据卫计委《医院处方点评管理规范（试行）》和《上海市抗菌药物临床应用指导原则》及[根据相关法规进行屏蔽]有关医保政策等，围绕本院临床合理用药工作，特制定点评和督查细则。处方专项点评结果不合理处方分为三类：不规范处方；用药不适宜处方；超常处方。这三类不合理处方共有28种情况，见《处方点评管理规范》第四章第十七条到十九条。
        3.2 处罚细则
        3.2.1判定为不规范处方的处罚：
        有不规范处方十五种情况之中一种及以上的处方，每处缺陷处方处罚 50元，累计不超过 150元。
        3.2.2 判定为用药不适宜处方的处罚：
        具有用药不适宜处罚9种情况之中一种及以上的处方，每处缺陷处罚 100元，累计不超过 300元。
        3.2.3 判定为超常处方的处罚：
        具有超常处方4种情况之中一种及以上的处方，每处缺陷处罚200元，累计不超过500元。其中“无正当理由开具高价药”的情况，按我院《贵重药品管理制度》执行。
        3.3 合理用药情况改进和督查管理
        医院将合理用药督查点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，严格执行上列奖惩制度。医院对每月处方点评和合理用药督查情况进行汇总通报，对一个月3次以上开具不合理处方的医师，由医政部门约谈，并责令其提交临床用药情况说明和认识。对一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害，应按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。
        以往医院的点评工作流于形式，机械的抽取门诊处方进行分析，分析的内容也缺乏实质，点评不到位甚至点评错误，对临床的用药分析没有说服力，点评上交医务科后也没有反馈，也即没有效果 [10]。我院在实施专项点评后更有侧重点，有的放矢，把用药管理落实到科室，具体到个人，通过对存在问题的解决提升了全院合理用药水平，并且通过行政干预，在持续性改进中提高了全院的医疗质量。目前，全院处方的不合格率由原来的17.6％下降到7.5％以下。点评结果反馈到临床后，得到了大部分临床主任的欢迎，点评工作也得到了医院领导的肯定与支持。临床药师在专项点评中不断地得到积累，为服务临床开创了一个切入点，由于对不合理的用药情况都能作出纠正和改善，同时对不同的意见进行反馈与探讨，全院形成了一种很好的共同学习提高的氛围，对促进安全、合理用药起到了催发促进作用。

参考文献
[1]卫计委卫医管发〔2010〕28号《医院处方点评管理规范（试行）》.
[2] 齐永刚 . 我院开展中成药处方点评工作的实践与探讨[J].中医药管理杂志，2011，19(2)：158.
[3] 北京金叶天盛科技有限公司 新编临床用药参考 版本 1.5
[4]陶艳华。丹红注射液的临床应用 [J].实用心脑肺血管病杂志，2010,18（12）：1816.
[5]周天兰，彭锦琼，中药注射剂静脉滴注不良反应的观察[J]．中华临床医学研究杂志，2005，11(13)：1883-1884．
[6]杜士明，冉培，红蔡华。更昔洛韦的不良反应和药物相互作用 [J]中国药师2006,9（9）：859-860.
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[8] 陈浩，王本杰，郭瑞臣 地红霉素片的人体药动学及生物利用度研究[J] 齐鲁药事，2004，23（18）：47-48
[9] 徐华，蒋菊贤．转化糖注射液到底适宜怎样的患者[J]．中外健康文摘，2011，8(42)：286—287．
[10]汪震，刘东，杜光．医院处方点评模式的探讨及其在合理用药中的作用[J]．药品评价，2010，7(20)：53—56．