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【综述】蒙台梭利方法在老年痴呆患者照护中的应用

曾雁冰 覃凤芝 等
中华全科医师杂志

摘要  
痴呆症患者的护理对预防疾病、延缓病情发展，提高患者的生命质量尤为重要。蒙台梭利(Montessori)方法是近年来在国外使用、并且取得良好效果的一种老年痴呆症患者照护方法，本文主要介绍Montessori方法及其操作指南，分析其在美国、澳大利亚等国的应用情况，以明确其对我国痴呆症患者照护以及预防的启示。

痴呆症是由多种影响记忆、思考、行为和日常活动能力的脑部疾病引起的一种慢性或进行性综合征[1]，发病率随着年龄增长而增长。痴呆症是老年人失能的重要原因之一，痴呆症患者在自己生命质量下降的同时，也给家庭、社会带来很大的困扰。对痴呆患者卫生保健现状调查显示，96%痴呆症患者在家接受亲属照顾[2]。照顾者除了应对患者生活不能自理的状况，而且还得随时应对患者由于精神和行为上的异常等。据估计，对于痴呆症患者家庭，家庭照护者因照护负担重而发生抑郁症的比例为20%～50%，是普通人群的2～3倍[3,4,5]。老年痴呆症患者的社会成本相当于癌症、心脏病、卒中患者成本的总和[6,7]。而且，超过65岁以上人群中患重度老年痴呆的比率>5%，80岁以上人群该比率则升至15%～20%[8,9]。随着我国老龄化进程的不断加快，我国面临的"老年痴呆"问题愈发严重。因此，探寻有效的护理方法以期预防痴呆症的发生、减轻痴呆症患者病情，十分重要。

蒙台梭利(Montessori)方法源于意大利精神病学家、教育家玛利亚·蒙台梭利(Maria Montessori)的蒙台梭利教育法，与痴呆患者的教育理念相似，国外学者将其发展成为应用于老年痴呆症患者照护的方法。本文介绍蒙台梭利方法及操作内容[10]，复习文献并分析蒙台梭利方法在美国、澳大利亚等国的应用情况，并提出其对我国痴呆症患者照护的启示。

一、蒙台梭利方法及其操作指南
蒙台梭利方法理念强调的是与痴呆症患者建立有效的互动，让患者联系到过去的经历，发现现今拥有的能力、兴趣，找回自信以及获得角色的回归感，以满足患者的需要及重拾自信，使他们重新获得对生活各个方面的控制能力。

蒙台梭利方法操作分为3个步骤[11]：①首先，思考痴呆症患者为什么总是表现出一些特定的症状，比如精神萎靡、忧郁、沮丧或者总是做重复的动作，对症进行疏导；②根据蒙台梭利原则设计相应的活动；③通过蒙台梭利互动指导开展活动。活动的种类可分为以下两类[12]：①针对个体的蒙台梭利活动：活动准备所用的材料取决于生活中熟悉的事物，比如餐具、碗、花和花篮等，主要用于提高视觉、触觉两方面的兴奋性，抓住以及保持参与者的注意力。此活动对于高阶段的痴呆症患者效果比较明显。②针对群体的蒙台梭利活动：由于照顾人力有限，对于一些认知障碍程度比较轻的患者，可采用组队形式的活动。组队的人员可通过简易智能量表(MMSE)、日常生活能力量表(ADL)评分进行分组，从而对处于不同水平的痴呆症患者进行分别管理。

(一)原则

蒙台梭利方法包含12条原则，可概括这些原则为"建立联系，鼓励参与，领会了解"：第一，如何关注他们过去的经历并且从这些经历中建立联系，了解他们现在的兴趣和能力；第二，从这些兴趣和能力中找出适合患者的有意义的活动，积极鼓励和引导患者的参与，为患者营造正面的且愉快的体验，增加患者自尊心和自信心；第三，积极了解和领会作为痴呆症患者所经历的身体和心理机能上的丧失，以及由这些而影响到的社会关系上的挫败感，努力让痴呆症患者获得成就感。为了和患者建立积极的互动而设计的12条原则如下：

1．设计的活动要有意义并且能够调动患者的兴趣。
2．在活动开始前要真诚地向患者发出邀请。
3．尽可能给患者提供选择。
4．少用语言交流，多做演示和引导。在演示和指导时应该多重复几遍，并且让患者也多重复几遍。
5．注重身体技能，关注患者可以做到的事情。
6．调整活动的速度和进度让患者能够适应，尽量慢慢来。
7．多使用视觉提示、线索或模板。
8．发给患者一些有触感的东西。
9．活动要从简单的任务开始，循序渐进，再到复杂的任务。
10．活动要有层次，将活动中的一个任务分为几个步骤，让患者学起来比较容易。
11．活动要结束的时候，关心、了解患者的感受。
12．活动主持人要时刻谨记，与患者的互动过程中不要过分强调活动中的正确或者错误做法，患者的"参与"才是最重要的。

(二)互动指导

在蒙台梭利方法中，活动是指照顾者根据患者的情况，包括患者目前的身心状况、社会、生活背景以及以往对患症有重要意义和影响的经历等，与患者进行互动的一种过程。通过这样的一种互动，让患者病情逐渐好转。

1．互动准备：

为了在互动中使收获趋于最大化，事前的充分准备是非常重要的。以下是准备的意见与建议的清单：

(1)准备安静、整洁的地方来进行活动，避免过度**的环境，声音、亮度和环境温度保持舒适，让照顾者与患者感到放松、舒适。
(2)活动前和患者一起准备活动，准备一些备选的活动。
(3)活动的种类丰富，既要包含各类促进不同感官的活动，也要考虑到患者本身对活动的需求。
(4)在活动开始之前，照顾者向患者演示想要他们做什么，根据情况多演示几遍。
(5)即使活动中患者没有正确地完成所演示给他们的任务，也不必去纠正。
(6)活动应该使用安全的材料。
(7)根据患者情况灵活控制活动的难度。
(8)根据患者的需要携带相应材料，如当患者非常喜欢音乐时，应该考虑使用手机或者其他的一些媒体播放器和便携式音响，带上患者需要的辅助器材，如眼镜、助听器等。

2．让患者找到自我：

(1)平等对待、尊重痴呆症患者。
(2)关注并尊重患者正在处理或专注的事情。
(3)互动围绕患者的兴趣爱好进行。
(4)坚持与患者进行身体互动，如对患者温柔地抚摸，比如说握手、挽手臂或者拥抱等。
(5)进行活动时，谨记互动效果取决于患者情绪，没有固定的"对"的方法。

3．与患者建立良好的互动关系：

对于痴呆症患者，最重要的是：①享受与照顾者一起度过的时间；②得到尽可能多的参与感。

痴呆症患者在病情发展过程中，记忆力、实行能力逐渐下降。语言交流方面存在障碍，蒙台梭利强调了沟通的过程中"少说多做"，即少用语言交流，在相处中尽量用肢体语言来表达感情，这样可能会避免任何因为患者口头上不能回答问题所伴随的挫败感或者沮丧感，同时也促使患者将他们所有的注意力聚焦在照顾者所表达的事物上，使得他们更加容易模仿照顾者的行为。所有的蒙台梭利原则都是根据某些特定记忆的类别(如内隐性记忆、程序性记忆)来设计的，这些记忆类型相对于其他类型的记忆受到痴呆症的影响小。这种类型的记忆与习惯和肌肉记忆相关联，是属于"如何做"的类型，例如握手、吃饭、微笑等，这种记忆类型对于患者回应照顾者以及学习新的技能非常重要。

二、蒙台梭利方法在国外应用情况
美国、澳大利亚等国家的很多学者已经对蒙台梭利方法进行应用与研究，均取得很好的效果。美国学者Cohen－Mansfield[13]发现，提高痴呆症患者活动的参与度对患者的行为和认知方面均有积极的作用。澳大利亚学者用交叉设计试验对来自墨尔本9个居家照顾机构的44例老年痴呆症患者进行蒙台梭利法干预，发现该方法更加有效地提高患者参与活动的时间及积极性，对于语言已经不太流利的患者，还大大降低了他们过激行为发生的概率[14]。澳大利亚学者Roberts等[15]通过蒙台梭利法的混合模型对老年护理之家的16例重度老年痴呆症患者进行干预，18个月后显示，原先规律使用抗精神药物或者镇静药物的患者从75%降至17%，甚至抗精神药物的使用率降至0；患者的非攻击行为也显著提高(t＝6.893),言语激动行为显著改善(t＝6.632)；照顾者以及患者家庭对此项干预的反馈显示，他们对这项干预的态度非常积极。**学者Lin等[16]用双周期的交叉试验设计法研究蒙台梭利法对**北部地区长期照护单位的29例老年痴呆症患者吃饭能力的影响，通过爱丁堡痴呆进食评估量表(EdFED)评估显示，干预组患者的进食难度得分由0.86±1.96降至0.04±0.19(P＝0.035)，对照组进食难度略微增高；饮食行为量表、患者进食平均频率得分也显示相似结果。表明，蒙台梭利方法能够有效地降低患者进食的难度、提高患者进食的数量、增加患者体质量等。

三、蒙台梭利方法对于我国痴呆患者护理的启示
国外应用文献表明，蒙台梭利方法效果显著，根据国外的应用情况，以下几个方面值得借鉴。

1．在痴呆症患者照护过程中，提倡实行"建立联系，鼓励参与，领会了解"的模式，做到以患者为中心(个性化)，抓住患者兴趣，并且尊重患者选择。关注患者过去的经历并从中建立联系，了解他们的兴趣和能力，寻找适合患者的有意义的活动，积极鼓励和引导患者的参与，为患者营造正面的且愉快的体验，并且增加患者自尊心和自信心。
2．注重照顾者与患者之间的互动，比如一起做事情、一起聊天、给患者安排任务等。互动的内容由照顾者根据患者的情况进行设计，结合之前的兴趣爱好，关注并尊重他们可以处理的事情，通过互动让患者病情逐渐好转。
3．国外在痴呆患者照护过程中，考虑护理环境和设计上的改进。比如在养老机构设置专门的活动区域，配备康复器材、老年痴呆训练以及运动和***场，设置适合不同兴趣患者的环境以及在不同环境内组织不同活动的器材和设备。这在患者享受护理的过程中，对护理从业人员来说也是一种福利，减少工作中行为管理上的障碍，增加有效的护理时间。
4．蒙台梭利方法提供了一些关于老年痴呆症患者照护的思路。蒙台梭利方法给予我们这样一种照护思路：参考国外的一些做法，即社区、家庭养老和机构养老通力协作。①增加对社区工作人员、机构护理人员专业的痴呆症照护培训，提高护理人员护理技能，加大专业痴呆症护理人员储备；②招募一些长期志愿者或者痴呆症患者的家属，对其进行培训，让其了解痴呆症，学习蒙台梭利方法，在社区工作人员的协助下，担任患者的照护工作，实现一对一照顾；③将痴呆症患者分为两个群体，即个体护理人群和群体护理人群，争取以最少的资源实现利益的最大化。通过这种方式让家庭、社区、机构能够进行有效的协作，调动护理人员储备，增加护理工作的有效性，一方面使患者能够得到有效的护理，病情能够得到缓解；另一方面缓解当前以及未来痴呆症患者的照护难度。
5．蒙台梭利方法也适用于老年痴呆的预防和一般老年人的长期照顾。有研究显示，蒙台梭利方法能够提升痴呆症患者各方面的能力，如认知、控制情绪、进食能力等[14,15,16]；对于学龄前儿童，应用蒙台梭利方法班级儿童的认知能力比普通班级的儿童要高[17,18]，蒙台梭利方法可以更好地促进神经的发育。国外的一些研究也表明，痴呆症患者以蒙台梭利方法为主的长期照顾效果显著[11,12]。老年痴呆症在目前的医学条件下早期诊断是比较有挑战性的事情，因此如果蒙台梭利方法能够达到预防效果的话，那么就可以降低老年痴呆症在特定年龄的发病率。

尽管蒙台梭利方法在国内尚未系统应用，但其理念已经应用于护理领域，比如怀旧疗法、音乐干预、个性化护理模式等，取得了很好的效果。程娟等[19]采用多元逐步回归分析法对232例观察组与300例对照组老年痴呆患者进行生命质量分析发现，照顾者与生活环境对痴呆症患者的生命质量的提高影响显著(P<0.01)。江皋轩等[20]运用"个性化护理"对56例患者进行干预，10年后与对照组比较，观察组MMSE、老年痴呆患者生命质量量表(QOL－AD)评分高于对照组(P<0.01)、ADL评分显著降低(P<0.01)，提示此法对提高患者智能、生命质量、日常生活能力有显著效果。李琳等[21]运用怀旧疗法对42例观察组患者进行2年干预，与42例对照组相比，观察组患者记忆力、回忆力、语言功能及MMSE总得分、QOL－AD评分显著高于对照组，而Cornell痴呆抑郁量表(CSDD)、功能活动调查表(FAQ)显著低于对照组，提示怀旧疗法可提高患者生命质量、语言功能、社会活动功能、语言能力，减轻患者抑郁症状。

蒙台梭利方法护理理念是一种基于大方向的综合性的老年痴呆患者的护理方法，可在机构、家庭、个体护理培训方面发挥很大作用。我国养老事业需要各方面力量的参与，从社会角度，还应加大养老机构规模建设、基础设施、护理环境建设与护理人才的投入，健全养老机构管理制度，提高机构服务水平，发挥机构养老作用，提高机构护理质量，构建让患者安全，家庭无忧的护理环境，通过家庭、机构、社会齐心协力，对痴呆症患者进行有效护理。

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此消息发自iPhone版诊疗助手

c****3

蒙台梭利是适合集体性质的，但是现在中国情况好多老人都是在家里，因此个人认为普及性不是太高，目前没有很好的解决方案

杏**春

这种方法估计在我国短期内实现的可能性不大，因为这个适应集体操作。