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本帖最后由 kangjing_dr 于 2015-10-15 00:59 编辑
《专家讲坛》栏目组摘录最新版指南，请爱友审阅。需要回复查看精彩内容，版面管理，敬请理解。
成人腹股沟疝诊疗指南(2014 年版）
【关键词】 成人；腹股沟疝；指南 Keywords **；inguinal hernia；guideline 为提高我国疝和腹壁外科的诊疗水平，中华医学会外 科 学分会疝和腹壁外科学组与中国医师协会外科医师分 会疝和腹壁外科医师委员会互相协作，从 2013 年着手准备，于 2014 年初组织修订，反复讨论，最终完成《成人腹股沟疝诊疗指南（2014 年版）》（以下简称为“指南”）。本“指 南”的前身为《成人腹股沟疝诊疗指南（2012 版）》［1］，本次修 订依据国内外近年有关学科的进展和我国的国情，增添了一些条款，还增加了“指南”中的部分附件（腹股沟疝的常规修补方法和腔镜修补方法），目的在于强调腹股沟疝外科治疗的专业化和规范化，进一步提高我国疝外科的治疗 水平。
1 定义 腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝，即在腹股 沟区域腹壁存在缺损，有突向体表的疝囊结构，腹腔内的 器官或组织可通过先天的或后天形成的腹壁缺损进入疝 囊。典型的腹股沟疝具有疝环、疝囊、疝内容物和疝被盖等结构。依据解剖学上的“肌耻骨孔”概念，腹股沟疝包括斜疝、直疝、股疝及较为罕见的股血管前、外侧疝等。 2 病因和病理生理 2.1 病因 （1）鞘状突未闭。是腹股沟疝发生的先天性因 素。（2）腹腔内压力。腹内压和瞬间的腹内压变化是产生 腹外疝的动力。（3）腹壁局部薄弱。各种引起腹股沟区域 腹壁的组织胶原代谢或成份改变所致的腹壁薄弱与腹股 沟疝的发病有关。（4）其他。遗传因素、长期吸烟、肥胖、下腹部低位切口等可能与腹股沟疝的发生有关。 2.2 病理生理 当腹腔内器官或组织进入疝囊后，由于疝环的存在，可压迫疝内容物，形成嵌顿疝。若为肠管时，可造成肠管的机械性梗阻而产生一系列临床表现和病理生 理变化。随着受压时间延长，肠管出现水肿、渗出和被嵌 顿肠管发生血运障碍，若未及时治疗，可导致疝内容物坏 死，穿孔，产生严重的 腹膜炎，甚至危及生命。
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5 治疗 临床上几乎所有的腹股沟疝均为行外科手术治疗而获 得痊愈。目前国内医疗市场上仍存在某些非手术治疗方 法，如“疝的局部注射”等，既不符合科学原理，又可能给病 人带来一系列并发症，应予以摒弃。就手术方式和方法而言，外科医师应根据病人的情况及自身所掌握的技能进行 选择。 5.1 治疗原则和手术指征 （1）无症状的腹股沟疝，依据 循证医学的证据，可随诊观察，也可择期手术治疗［9-10］。若 为股疝（因发生嵌顿和绞窄概率较高或近期发现疝囊增大明显者，推荐及时进行手术治疗）。对因年老体弱等原因不能耐受手术者，也可选择疝托进行保守治疗。（2）有症状 的腹股沟疝，应择期手术。（3）嵌顿性及绞窄性疝应行急诊 手术。（4）对于复发疝行手术治疗时，应避开前次手术创伤 所造成的解剖困难，这是需要考虑的选择（如前次手术为常规开放手术，复发后再次手术采用后入或 腹腔镜手术修 补）。另外，医生的资质和经验也是复发疝治疗时需要考 虑的又一因素。 5.2 手术禁忌证和注意事项 （1）非急诊的腹股沟疝属无 菌手术，因此，凡手术区域存在 感染病灶者应视为手术禁忌证。（2）相对禁忌证及注意事项：存在引起腹内压增高因 素者，如严重腹水、前列腺肥大、 便秘和慢性咳嗽等，术前需要行相应的处理，以减少术后早期复发及其他并发症的 发生。（3）对腹壁缺损巨大和疝囊腔巨大病人，推荐采用多 学科治疗模式。请 整形科、呼吸科及重症监护科等多学科 会诊 ，共 同参与 、制 订手术方案 ，预 防腹腔间室综合征 （abdominal compartment syndrome，ACS）的发生。（4）手术风险评估，推荐使用美国 麻醉医师协会（ASA）手术风险评估标准［11］。 5.3 手术医生资质和培训 （1）常规的腹股沟疝修补手术 不是“简单的小手术”，手术医生需要取得行医***、完成 住院医师培训和相应的手术培训。（2）开展腹腔镜疝修补 手术的医师还需要在上述基础上，另外再完成相应的腹腔 镜技能培训并通过考核。（3）疝和腹壁外科医师培训应在 具有相应资质的培训中心完成（按中华医学会或中国医师协会的相关规定）。 5.4 腹股沟疝修补材料 使用修补材料进行无张力疝修 补是目前外科治疗的主要方法。证据医学表明，使用修补 材料的手术可减轻病人术后疼痛，缩短恢复时间，降低疝复发率［12-13］。 疝修补材料分为可吸收材料、部分可吸收材料和不吸 收材料等多种。修补材料的植入需严格执行无菌原则。 对嵌顿疝行急诊手术不推荐使用材料，对有污染可能的手 术,不推荐使用不吸收材料进行修补。 5.5 手术操作方法 腹股沟疝手术治疗可分为常规手术 和腹腔镜手术。 5.5.1 常规手术 可进一步分为组织对组织的张力缝合修 补（也称之为经典手术），如 Bassini、Shouldice 等术式和使用 疝修补材料的无张力疝修补手术。 无张力疝修补术有加强腹股沟后壁的，如单纯平片修 补（Lichtenstein、Trabucco 等）术 式和网塞- 平片修 补（如 Rutkow、Millikan 等）术式，以及针对“肌耻骨孔”的腹膜前间隙的无张力疝修补，如 Kugel、Gilbert、Stoppa等修补术式。 5.5.2 腹腔镜腹股沟疝修补 依据手术路径和原理分为： （1）经腹膜外路径的修补（TEP）。因不进入腹膜腔，对腹腔 内器官干扰较轻是其优点［14-15］。（2）经腹腔的腹膜前修补 （TAPP）。因进入腹腔，更易发现双侧疝、复合疝和隐匿 疝。对于嵌顿疝及疝内容物不易还纳的病例，也便于观察 与处理［14-15］。（3）腹腔内的补片修补（IPOM）。在以上两种 方法实施有困难时使用，暂不推荐作为腹腔镜手术的首选 方法［16］。行该方法修补时，修补材料须用具有防粘连作用 的材料。 5.6 围手术期处理 5.6.1 一般处理 （1）术前除常规的术前检查外，对 老年病 人还需了解并检查心、肺、肾功能和血糖水平。（2）伴有慢 性内科疾病的老年病人，应该在手术前对其危险性加以评 估，尤其对呼吸和循环系统疾病人，需治疗和处理后再进行手术。
5.6.2 关于抗生素的使用 腹股沟疝手术是否常规预防性 应用抗生素目前尚有争论［17］。有证据表明，对高危人群预 防性应用抗生素可降低感染发生率［18］。（1）高危因素包括： 高龄、 糖尿病、肥胖、消瘦、多次复发疝、 化疗或 放疗后和其 他免疫功能低下状况等。（2）关于预防性抗生素应用时机， 推荐在切开皮肤前 30 min 至 1 h 开始静脉给药。 5.7 并发症 5.7.1 早期并发症 包括手术部位的血肿和血清肿、阴囊血肿、阴囊积液、膀胱损伤、输精管损伤、尿潴留、早期伤口 疼痛、切口感染伤等。 5.7.2 晚期并发症 包括慢性疼痛、精索和睾丸并发症（缺血性睾丸炎，睾丸萎缩等）、迟发性补片感染、补片移位等。 5.7.3 复发目前现有的各种手术方法治疗腹股沟疝仍有 复发的可能，总体手术复发率在 1%~3%。疝复发的原因可 归纳为手术操作和病人自身两个方面，如手术中疝囊分离不彻底，补片固定不妥当，术后血肿、感染等均为复发的因 素；病人有胶原代谢障碍、慢性代谢性疾病以及腹压增高等也是复发的因素。 6 版本与更新 本指南在 2014 年完成和发布，故称之为《成人腹股沟疝的诊疗规范（2014 年版）》。今后随着医学进步和临床证据的累积与更新，我们还将定期对“指南”进行讨论、修订 和更新。 （《常规腹股沟疝修补方法》及《腔镜下腹股沟疝修补方法》 详见另文） 参与《成人腹股沟疝诊疗指南（2014 年版）》编写及讨论人 员（排名不分先后）：唐健雄，李健文，李基业，黄鹤光，顾 岩、陈杰，陈思梦、陈革，周建平，田文，克力木·阿不都热依 木，路夷平，谭敏，石玉龙、王小强，赵渝，雷文章，杜晓宏， 刘昶，牟一平，杨福全，沈倩云，翁山耕，武彪，马颂章，杨 斌，陈双 参考 文 献 ［1］ 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组. 成人腹股沟疝诊 疗指南［J］.中国实用外科杂志, 2012, 32(10):833-835. ［2］ Inan I, Myers PO, Hagen ME, et al. Amyand's hernia: 10 years' experience［J］. Surgeon,2009, 7(4):198-202. ［3］ Miserez M1, Alexandre JH, Campanelli G,et al. The European hernia society groinhernia classification: simple and easyto re- membe［r J］. Hernia,2007, 11(2):113-116. ［4］ Nyhus LM.Classification of groin hernia:milestones［J］.Hernia,2004，8(2):87-88. ［5］ van den Berg JC, de Valois JC, Go PM, et al.Detection of groin hernia with physical examination, ultrasound,and MRI comparedwith laparoscopic findings［J］. Invest Radiol,1999,34(12): 739-743. ［6］ Kraft BM, Kolb H, KuckukB, et al. Diagnosis and classification of inguinal hernias［J］.SurgEndosc,2003,17(12):2021-2024. ［7］ Hureibi KA, McLatchie GR, Kidambi AV, et al. Is herniography useful and safe?［J］. Eur J Radiol,2011, 80(2):86-90. ［8］ Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M, et al. European Her- nia Society guidelines on the treatmentof inguinal herniain ** patients［J］. Hernia,2009,13(4):343-403. ［9］ Fitzgibbons RJ Jr1, Giobbie-Hurder A, Gibbs JO, et al. Watch- ful waiting vs repair of inguinalhernia in minimallysymptomatic men: a randomized clinicaltrial ［J］. JAMA,2006,295(3): 285-292. ［10］ O'Dwyer PJ,Norrie J,Alani A, et al. Observation or operation for patients with an asymptomatic inguinalhernia: a randomized clinical tria［l J］. Ann Surg,2006, 244(2):167-173. ［11］ Wolters U, Wolf T, Stutzer H, et al. ASA classification and perioperative variables as predictors of postoperative outcome ［J］.Br J Anaesth,1996,77(2):217-222. ［12］ NW, McCormackK, Graham P, Go PM, et al. Open mesh ver- sus non-mesh for repair of femoral and inguinal hernia［J］. Co- chrane DatabaseSyst Rev ,2002,4.CD002197. ［13］ Van Veen RN, Wijsmuller AR, Vrijland WW, et al.Long-term follow-up of a randomized clinicaltrial of non-meshversus mesh repair of primary inguinalhernia［J］. Br J Surg,2007,94(4):506-510. ［14］ R.Bittner, M.E.Arregui, T.Bisgaard, et al. Guidelines for laparo- scopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal Her- nia［International Endohernia Society (IEHS)］［J］. Surg En- dosc,2011, 25(9):2773-2843. ［15］ 中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组, 中华医学会 外科分会疝与腹壁外科学组, 大中华腔镜疝外科学院. 腹股 沟疝腹腔镜手术规范化操作指南［J］. 中国实用外科杂志. 2013, 33(7):566-570. ［16］ Jonathan Carter, Quan-Yang Duh. Laparoscopic Repairof In- guinal Hernias［J］. World J Surg,2011, 35(7): 1519-1525. ［17］ Sanchez-Manuel FJ,Lozano-Garcia J,Seco-Gil JL.Antibiotic prophylaxis for herniarepair［J］. Cochrane DatabaseSyst Rev, 2012,2:CD00376. ［18］ Mazaki T1, Mado K, Masuda H,et al. Antibiotic prophylaxis for the prevention of surgical site infection after tension-free her- nia repair: a Bayesian and frequentist meta-**ysis［J］. J Am Coll Surg, 2013,217(5):788-801. | 
xzp_dragon
发表于 2014-12-22 00:10
冷丁
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kangjing_dr
修竹临风
