心脏介入

创****3

冠状动脉介入治疗的基本知识

　　一、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）成功的定义

　　经皮冠状动脉介入治疗（PCI）成功应包括三方面的内容：（1）血管造影成功：成功的PCI使冠状动脉靶部位的管腔明显扩大，残余狭窄〈50%，同时达到心肌梗死溶栓试验血流分级（TIMI） 3 级血流。随着冠状动脉支架等技术的广泛应用，目前认为术后残余狭窄〈20%是理想的造影成功的标准。（2）操作成功：指已达到造影成功的标准，同时住院期间无主要临床并发症（如死亡、心肌梗死、急诊冠状动脉旁路移植术）。与操作有关的心肌梗死一般认为出现病理性Q波和心肌酶（CK、CK-MB）升高即可诊断，但对于不伴有Q波心肌酶升高的意义存在争议。已有研究证实CK-MB水平较正常上限升高3-5倍的非Q波心肌梗死具有临床意义。不伴有Q波的CK-MB水平明显升高本身意味着PCI存在并发症。（3）临床成功：PCI近期临床成功是指达到解剖学和操作成功后患者心肌缺血的症状和/或体征缓解。远期临床成功指上述有益作用持续超过6个月以上。再狭窄是近期临床成功而远期临床不成功的主要原因。

　　二、冠状动脉病变的形态学分类

　　1988年美国ACC/AHA根据PCI的成功率和危险性，将冠状动脉病变分为A、B、C三种类型，是临床广泛应用的分型标准（见表1）。其中B型病变分为两个亚型，仅有一种病变特征为B1型病变，若有两种或两种以上的病变特征则为B2型病变。

　　表1 1988年美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）的冠状动脉病变分型

　　病变特征 A型病变 B型病变 C型病变

　　病变范围 局限性，＜10mm 管状，10-20mm 弥漫，＞20mm

　　病变形态 同心性 偏心性 ————

　　是否容易接近 容易 近段血管中度弯曲 近段血管极度弯曲

　　是否成角 不成角（＜45。） 中度成角（＞45。但＜90。） 严重成角（＞90。）

　　病变外形 管壁光滑 管壁不规则 ————

　　钙化程度 无或轻度 中重度 ————

　　闭塞程度 非完全闭塞 完全闭塞＜3个月 完全闭塞＞3个月

　　病变部位 非开口部 开口部 ————

　　分支是否受累 无 需要导丝保护的分叉病变 有不能保护的大分支

　　血栓形成 无 有 ————

　　静脉旁路移植血管 —— ——- 脆性退行性病变

　　成功率 ＞85% 60%-85% ＜60%

　　危险性 低 中等 高

　　近年随着器械的改进和术者经验的积累，尤其冠状动脉支架的广泛应用，PCI成功率明显提高，并发症下降，按上述分型预测PCI成功率和并发症的价值有所下降。目前，将病变分为低、中、高危险性（见表2）。

　　表2 病变的危险度分级

　　低危险 中危险 高危险

　　孤立性短病变（＜10mm） 管状病变（10-20mm） 弥漫性病变（＞20mm）

　　对成性病变 偏心病变 瘤样扩张

　　非成角病变 中度成角（＞45。 但＜90。） 重度成角（＞90。）

　　近段无弯曲 近段轻至中度弯曲 近段严重弯曲

　　管壁光滑 管壁不光滑

　　非完全闭塞 完全闭塞＜3个月 完全闭塞＞3个月，有桥状侧枝

　　非开口病变 开口病变 左主干病变

　　未累及大分支 需要导丝保护的分叉病变 有不能保护的大分支

　　不存在血栓 少量血栓 大量血栓或静脉桥退行性病变

　　三、心肌梗死溶栓试验血流分级

　　即TIMI分级，原为急性心肌梗死溶栓治疗后评价冠状动脉血流速度的影像学分级，现常用于冠状动脉介入治疗前后血流状况的评价。

　　TIMI 0级：血管完全闭塞，闭塞处远端血管无前向血流充盈。

　　TIMI 1级：仅有少量造影剂通过闭塞部位，使远端血管隐约显影，但血管床充盈不完全。

　　TIMI 2级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂前向充盈和排空的速度均较正常冠状动脉慢。

　　TIMI 3级：完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能迅速充盈

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