误诊病例讨论：恶心、呕吐2天（急性蜂窝组织炎性阑尾炎）

别**料

一般资料：男，11岁，学生，30ＫＧ
主诉：恶心、呕吐2天。
现病史：2天前晚上食烧烤后约3小时出现恶心、呕吐，非喷射状，均为胃内容物。当晚没有处置，次日来医院诊治。病来无发热、无腹泻，尿正常，无腹痛。
既往史：疝手术一年
查体：
Ｔ：37度，Ｐ100次/分，ＢＰ：100/70mmHG
神清，表情痛苦，步入诊室。咽清，颈软，双肺呼吸音清，心音有力，腹软，肝脾不大，无压痛、反跳痛和肌紧张，肠鸣音7~8次/分。双肾区无叩痛，双下肢无水肿。
辅助检查：
血常规：ＷＢＣ：7.9Ｘ109/Ｌ，ＰＬＴ：185Ｘ109/Ｌ，Ｎ：0.85，嗜酸：0.00
尿常规：ＫＥＴ+2
腹部超声：肝、脾、胰腺大小、回声正常
肝功、肾功、淀粉酶、血糖、离子正常
治疗经过：
在门诊初步考虑是上感（胃肠型），给炎琥宁120ＭＧ，头孢孟多脂1.0，ＶＣ1.25+西米替丁0.1静点，当晚仍恶心、呕吐，但排便后症状好转，大便正常。次日又出现恶心、呕吐，查体发现腹胀，叩鼓音，摄腹部平片：肠管少量积气，继续昨日治疗，但晚上症状无缓解。
请讨论可能的疾病和依据
下步检查
建议加密500分讨论

别**料

1、补充病史及检查贴
肠系膜淋巴结肿大，大者约1.0Ｘ0.6ＣＭ
2、公布答案贴
当晚呕吐加重，没有重新回到医院！次日不院时伴腹胀、偶有腹痛，患儿当时直腰费力，查体时发现腹胀明显，没有明显触痛。考虑可能与肠管积气有关，给予灌肠后症状无缓解，请外科急诊会诊除外急腹症。返回儿科门诊时痛苦，因诊断不清请外科主任、儿科主任一同会诊，最终考虑是急性阑尾炎。转到外科手术，术后病理证实急性蜂窝组织炎性阑尾炎
分析：
典型的急性阑尾炎以脐周围或上腹部疼痛
开始为阵发性疼痛
初起时不剧烈，但逐渐加重  
70%～ 80%的患者经数小时至 24小时后腹痛转移至右下腹阑尾
所在部位呈持续性但有 20%～ 30%的患者可没有典型的上腹部或脐周痛转移至右下腹痛的病史如本例病人发病以呕吐为主诉。
在急性阑尾炎中 ，恶心 呕吐等胃肠道症状是仅次于腹痛的常见症状 。可能与神经反射性胃幽门痉挛有关。

新*手

本人学识浅薄试着分析下：
诊断：肠梗阻
1、肠粘连？
2、疝气复发？3、肠套叠？
依据：1病人进食后出现恶心、呕吐、肠鸣音7~8次/分；2、恶心、呕吐，但排便后症状好转；3、腹胀进行性加重，查体发现腹胀，叩鼓音，摄腹部平片：肠管少量积气
下步检查：腹部CT

j****0

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诊断：疝（名字忘了，反正是肠壁嵌入）
依据：恶心、呕吐、肠鸣音7~8次/分，排便后症状好转；腹胀进行性加重，叩鼓音，摄腹部平片：肠管少量积气
下步检查：腹部CT B超 查体检查原有得疝
手术

遇*音

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食物中毒或过敏

d****2

考虑：1.急性胃肠炎。可查呕吐物常规，及西咪替丁静滴，护胃补液治疗，观察病情，待进一步处理。
2.急性肠梗阻 支持点：腹胀加剧，肠管积气，不支持点：无液屏出现，可行b超或者ct明确

朱*岚

1、肠粘连不全性肠梗阻
诊断依据食烧烤后约3小时出现恶心、呕吐症状。既往有疝手术史一年。
查体：表情痛苦，肠鸣音7~8次/分。疑点，查体无阳性发现，患儿为什么表情痛苦。需补充神经系统查体及皮肤皮疹情况。排除颅内病变及腹性紫癜，引起的恶心、呕吐。需做腹部平片，头颅CT，复查血尿淀粉酶。进一步明确诊断。

z***1

想简单点，就是个吃坏肚子，引起的肠胃炎。

朱*岚

补充一点，应做腹部彩超，是否有肠系膜淋巴结肿大。

华***3

考虑不完全性肠梗阻、肠粘连、疝气复发、幽门痉挛。理由：有疝气手术病史，腹胀、恶心、呕吐，便后症状缓解。下一步检查：胃镜+腹部CT

别**料

补充一点，应做腹部彩超，是否有肠系膜淋巴结肿大。
朱金岚 发表于 2012-3-23 15:35

                               
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    已补充超声结果

白***3

结合临床症状，既往史及医技检查，诊断上考虑：1不全性肠梗阻（肠粘连），2肠系膜淋巴结炎，3胃肠型感冒，治疗上可给予：1禁食水，保留灌肠，2抗生素应用，3对症支持治疗，4注意水电解质平衡,5下一步检查，胃肠道造影或腹部CT平扫

y****j

肠系膜淋巴结炎

s****9

肠梗阻，
肠套叠
做腹部CT，或再做一张腹平片。
临床也有不少2岁小宝宝出现肠套的

别**料

肠梗阻，
肠套叠
做腹部CT，或再做一张腹平片。
临床也有不少2岁小宝宝出现肠套的
sgm1919 发表于 2012-3-25 12:44

                               
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已经摄腹部平片：提示肠管少量积气。

河**生

如果用消化系统解释不了，应该怀疑是不是循环系统引起的，小儿病毒性心肌炎也可以有消化系统的表现。

s****2

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诊断：粘连性肠梗阻。
诊断依据：1、疝手术史 2、恶心、呕吐2天 3、肠鸣音活跃，7-8次/分 4、中性粒细胞计数偏高（0.85），肠系膜淋巴结大 5、次日出现腹胀，腹部片示肠管少量积气。
下一步检查注意复查腹部X线片，观察病情变化。
治疗上应暂禁饮食，持续胃肠减压。积极抗感染、补液、对症治疗。

j****i

结果》》》》》》》》。。。。。。。

别**料

最后结论：急性蜂窝组织炎性阑尾炎
具体分析如2楼

y****0

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                                                                                    2012年7月18日