《基层急症诊断与急救》病例征集活动117号--低血糖综合征2例

白**堂

行医十几年，在急诊过程中碰到各种原因引起的低血糖综合征也好几个，现将2个记忆深刻的病例写出来与大家共享，也算支持一下活动。
病例1.这是我出道第一年碰到的病人，患者，男，68岁。发现意识不清20分钟叫出诊。20分钟前，其子发现病人倒在地上，呼之不应，无出汗，呕吐，无二便失禁。发病前2天有感冒，食欲减退。既往有2型糖尿病6年，一直服用优降糖，血糖控制在6.2mmol/L左右，高血压病2年，服用卡托普利，控制满意。查体：四测正常，病人呈嗜睡状，口角歪斜，右侧上下肢肌力2级，感觉减退，病理征阳性，余正常。当时，因为刚出道，也没考虑太多，马上给病人下的诊断：中风（脑出血或脑梗）。而且是100%，不信，叫病人去医院做CT确诊。我随后跟病人到医院，CT一查没事，神内主任跟我说，如果是脑梗面积小，早期也查不出来。还是查一下急诊生化，不行再复诊CT。不看不知道，一看吓一跳，血糖竟然是1.5mmol/l.马上给以50%GS静推，病人恢复。后面还是主任说：“这种情况在医院也很容易误诊。”让我稍微挽回一点面子，从此，我在诊断上，总是三思而后说，话也不敢说的那么绝对，让自己留点余地。
病例2.患者，女，60岁。因多语，时哭时笑1小时就诊，病人早上起床活动后，无明显诱因突然出现多语，时哭时笑，手足舞蹈等异常行为。既往有2型糖尿病5年，4年前开始一直注射诺和灵R16单位，每日2次，血糖控制在5.0mmol/l左右。5天前因心律快，加服心得安（这是后面问诊得知，因病人当时的情况，这一条没问到）。否认精神病史，以前无类似发作。查体：四测正常，神志恍惚，情绪激动，多语，时哭时笑，手足舞蹈，全身无出汗，余检查正常。当时，我接诊后，考虑：1.精神障碍？2.癔病？给以安定10MG肌注，1小时后，病人无好转，转诊上级医院。查颅脑CT示脑萎缩，血糖：2.0mmol/l.给以静推葡萄糖而愈。
总结：两个病人共同点：都是老年，有糖尿病病史，低血糖发生时交感神经和肾上腺髓质兴奋性表现不典型，而以脑功能障碍为主。 不同点：诱发因素不同，第一例由于感冒饮食量减少，而降糖药未减量。第二例由于注射胰岛素后，未及时饮食，加上运动诱发低血糖，同时服用心得安掩盖低血糖交感神经兴奋症状。临床上患有糖尿病的老年病人，在使用降糖药物的同时，由于各种原因，很容易发生低血糖。对于伴有脸色苍白，全身出汗，心慌等交感神经兴奋和肾上腺素增多表现，不难诊断。但对于交感神经和肾上腺髓质兴奋性表现不典型，以脑功能障碍为主要临床表现就很容易误诊，应引起注意。因现在血糖仪已很普及，检查费用低，方便，建议爱友们在碰到此种情况下，不妨先给予急测一下血糖，对于患者和我们医生本人都有好处。

冷*

这种病人，血糖检测已作为常规。
老年糖尿病人，脑动脉硬化较常见，大脑对能量的缺乏最为敏感。出现精神异常的听说过，但没见过，倒是全身瘫软、抽搐的见过几例。
因为这个问题属广泛性大脑受损，所以症状相对复杂、多变。故你的第一例，高度怀疑既往有左侧基础病。为什么同样的损伤，另一侧表现正常？！

白**堂

回复 2# 冷丁

这种病人在医院血糖检测是常规，但在村卫生所和个体诊所前几年血糖检测还是很少，这两年由于新农保，[根据相关法规进行屏蔽]免费发放血糖仪和试纸，血糖检测才普及。
至于你说第一例患者当时检查确实是偏瘫，所以下诊断才那么肯定，这才使我记忆特别深刻。至于原因可能与大脑不同部位对缺血，缺氧的敏感度不同有关，个人见解，欢迎指教！

冷*

回复 3# 白衣天堂


    又仔细看了一遍病史，感觉还是有可疑点:出现意识问题，脑血管病的话应该是比较严重的病型，而血压正常又难以解释。所以第一考虑应该是血糖问题。这个没有检查真的很难说。我的作法是输注甘露醇(血压不低情况下)，一方面降低脑水肿，另一方面里面含糖。拉回医院CT，然后病房快速血糖。
    另外，病人是否有同侧的脑缺血发作史？若无，则真是你说的原因了。

l****2

看到这我想起来了我在实习时，因前天晚上没吃晚饭接着第二天早上有急诊手术刚买回来饭老师喊上手术，屁颠屁颠上去，手术刚开始一半，双目发黑，头晕眼花，天旋地转，全身发热出汗，不到一分钟我眼黑的啥也看不见了…………最后当我喝到糖水时，感觉这比啥饮料都好喝……

绿**涯

总结得非常好!感谢白衣天堂老师分享！

想**拟

前几个月碰到一位糖尿病唐酮症酸中毒的患者双目失明，全身浮肿，合并低血糖，其爱人是做水产生意的，经常很晚吃早餐，虽然家里买了血糖仪，但是检测的次数并不多。

s***子

两例病例总结得非常好，获益良多，感谢楼主的分享。

t****4

两例病例总结得非常好，获益良多，感谢楼主的分享。
sun燕子 发表于 2012-7-23 09:44

                               
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   低血糖反应我刚刚出道那时也遇到过一例 不过是非常典型的诱因及临床表现    看来以后要多多注意这方面不典型的病例了

爱***一

遇到过一例 表情淡漠的，不爱说话，不思饮食

s****7

遇到过好多例，当时做厂医，有一天上午一下送来了8个！

埃**2

好贴，收了，学习中，刚碰到一例。
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